Лечение рака предстательной железы

Решение в пользу хирургического лечения при выборе тактики лечения обусловлено стремлением к излечению заболевания: фактической целью лечения является полное удаление опухоли. Применяемый метод хирургического вмешательства называется радикальной простатэктомией, этот вид операции включает удаление предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов в области предстательной железы и малого таза. Лимфатические узлы — это железы небольшого размера, в чьи функции входит фильтрация биологической жидкости и белков (и вероятно опухолевых клеток), содержащихся в лимфатических сосудах. Удаление лимфатических узлов выполняют с целью гарантированного полного удаления опухоли и более точного определения стадии заболевания. Хирургическое вмешательство обычно выполняют под местно-регионарной антестезией, т. е. с помощью инъекции небольшого объема анестетика в оболочку спинного мозга (как правило, в сочетании с седацией), или под общим наркозом.

Гистологическое исследование

Ткани, удаленные во время операции, исследуют с целью получения дополнительной информации о заболевании и уточнения некоторых важных параметров, таких как распространение опухоли, стадия, биологические характеристики заболевания, определяющие агрессивность опухоли. Проводится также исследование прилегающих зон с лимфатическими узлами с целью проверки наличия в них опухолевых клеток. На основании исследования оценивают необходимость в проведении адъювантной, то есть дополнительной, терапии, которая применяется в дополнение к хирургическому лечению, в частности лучевой или гормональной терапии.

Послеоперационные возможные побочные эффекты

Обычно при отсутствии осложнений пациента выписывают из больницы приблизительно через 1 неделю после операции. Катетер, установленный в мочевом пузыре во время оперативного вмешательства, сохраняют, как правило, в течение 5–10 дней, в зависимости от хирургической техники, которая применялась у пациента.

В течение этого периода назначают определенные лекарственные препараты, с целью облегчения послеоперационных процедур и заживления послеоперационной раны. Вместе с тем, в зависимости от объема вмешательства, у пациента с перенесенной радикальной простатэктомией, могут наблюдаться некоторые негативные последствия. Наиболее значимыми побочными эффектами могут быть эректильная дисфункция, в частности снижение или полное отсутствие эрекции, и недержание мочи. После удаления катетера и мочевого пузыря самопроизвольное мочеотделение является нормальным явлением. Процесс восстановления нормального механизма мочеиспускания занимает несколько месяцев, в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства и хирургической техники. Реабилитация играет ключевую роль в уменьшении выраженности симптомов недержания мочи, по возможности ее следует начинать до хирургического вмешательства. Через 30–45 дней после операции врач-специалист оценивает показатели ПСА, с целью подтверждения нормализации показателей. Если уровни ПСА повышаются, врач-специалист оценивает полученные данные, а также вероятность возобновления роста опухоли.

Гормональную терапию применяют с целью:

• Лечения онкологического заболевания. Она может снизить вероятность рецидива опухоли, либо остановить или замедлить ее рост.
• Уменьшения выраженности симптомов онкологического заболевания. Она может применяться для уменьшения выраженности или профилактики симптомов у мужчин с раком предстательной железы, у которых невозможно проведение хирургического вмешательства или лучевой терапии.

Кому назначают гормональную терапию?

Ее применяют для лечения рака предстательной железы и рака молочной железы, поскольку при этих заболеваниях для роста опухоли необходимы гормоны. Гормонотерапию наиболее часто применяют в сочетании с другими видами противоракового лечения. Виды, показанные пациенту, зависят от типа злокачественной опухоли, степени ее распространения, потребности в гормонах для опухолевого роста и наличия сопутствующей патологии.

Как гормонотерапию применяют в сочетании с другими видами противоракового лечения?

При сочетанном применении с другими видами лечения она может обеспечить:

Разрушение опухолевых клеток, возобновивших свой рост или распространившихся в другие области организма.

Поскольку гормональное лечение блокирует способность организма синтезировать гормоны или влияет на механизм действия гормонов, это может вызвать нежелательные побочные эффекты. Возникшие побочные эффекты зависят от вида гормональной терапии, которую получает пациент, и от характера реакции организма на данный вид терапии. Пациенты по-разному реагируют на один и тот же вид лечения, поэтому побочные эффекты у пациентов могут различаться. Некоторые побочные эффекты зависят от половой принадлежности пациентов.

Некоторые наиболее распространенные побочные эффекты, наблюдаемые у мужчин, которые получают гормональную терапию по поводу рака предстательной железы, включают:

Чего следует ожидать при приеме гормональной терапии?

Новые методы лечения

В арсенале практической медицины для лечения рака предстательной железы появляются новые медикаментозные средства с инновационными механизмами действия. Это лекарства, которые воздействуют на опухоль посредством различных механизмов действия, в их число входят новые препараты для химиотерапии, радиофармацевтические средства и новые медикаменты для гормональной терапии.

В случае развития каких-либо нежелательных явлений при применении лекарственных средств необходимо сообщить об этом лечащему врачу.

• Около 20 % случаев рака предстательной железы, диагностированных с помощью биопсии, были выявлены у пациентов с «нормальными» показателями ПСА.
• Показатели ПСА могут быть повышены при наличии простатита или доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
• Незначительные изменения показателей ПСА могут быть обусловлены причинами не до конца выясненными, но определенно не связанными с какой-либо патологией.

В отличие от этого, у мужчин, которые уже получали лечение по поводу рака предстательной железы, тест ПСА, выполняемый для контроля заболевания в динамике, является очень полезным инструментом оценки эффективности терапии; в действительности, уровень ПСА после лечения возвращается к нормальным значениям в сроки, варьирующие в зависимости от полученного лечения.

Лучевая терапия и побочные эффекты

В конце курса лучевой терапии проводят периодическое обследование пациента с целью оценки побочных эффектов и контроля показателей ПСА.

Почему пациенту необходима химиотерапия?

• Для уменьшения размеров опухоли.
• Для достижения контроля над заболеванием и замедления его дальнейшего развития.
• Для уменьшения выраженности симптомов и облегчения боли, вызванных метастазами, и сохранения достойного качества жизни.

В прошлом такая тактика лечения не применялась широко при лечении рака предстательной железы; препараты предыдущих поколений не обладали высокой эффективностью в отношении данной опухоли. В последние годы в лечении заболевания был достигнут значительный прогресс, химиотерапию применяют в основном на стадии метастазирования, т. е. при распространении опухоли за пределы предстательной железы и недостаточной эффективности гормональной терапии.^[1]

Таргетная терапия

Речь о новом методе лечения рака предстательной железы. Он получил свое название по слову target (англ. «цель, мишень»)^[2]. Слово выбрано неслучайно — в отличие от более токсичной химиотерапии, таргетная влияет преимущественно на опухолевые клетки, почти не затрагивая здоровые.

Основные классы таргетных препаратов^[2] :

• Блокаторы 17-альфа-гидроксилазы — фермента, необходимого для синтеза мужских половых гормонов в яичках и надпочечниках. Их избыток способствует развитию опухоли.

• Блокаторы эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF) — вещества, стимулирующего прорастание кровеносных сосудов. В патологических тканях этот процесс идет очень активно. Поэтому, заблокировав его, можно остановить оставить новообразование без кровоснабжения.

• Блокаторы b-тубулина — белка, необходимого для деления клеток. Снизив его активность, можно уменьшить частоту митоза, что, в свою очередь, уменьшит скорость роста патологической ткани.

• Блокаторы PARP^[3] — ферментов, необходимых для удаления мутаций в делящихся клетках. В норме за эту задачу отвечает еще одна группа белков — BRCA. Когда они по каким-то причинам выходят из строя, подключаются PARP — но справляются хуже, что приводит к накоплению мутаций. Лекарства могут это остановить, однако их назначают только тем пациентам, у которых подтверждена низкая активность BRCA.

Из-за большого количество противопоказаний таргетная терапия назначается редко — и только в сочетании с другими подходами.

Протонная терапия

Еще один современный вид лучевой терапии^[4]. В отличие от традиционных методов, при которых на опухоль действует гамма-излучение, он основан на облучении пучком протонов. Частицы запускаются с высокой энергией с помощью синхроциклотрона. Попав в раковые клетки, они отдают энергию опухолевой ткани, тем самым уничтожая её.

Процедура занимает от 15 до 20 минут и проводится 3-5 раз в неделю. Большинство переносит ее без каких бы то ни было проблем. Как правило, врач назначает курс на пару месяцев.

У протонной терапии меньше побочных эффектов, чем у привычной лучевой — это обусловлено низким уровнем радиационной дозы. К сожалению, есть и минусы: высокая стоимость и низкая доступность для пациентов.

Иммунная терапия

Известно, что защитные механизмы организма в норме обнаруживают и уничтожают раковые клетки. Об этом свидетельствуют известные случаи спонтанной ремиссии онкологий разной локализации. Однако у людей со злокачественными процессами эта система часто дает сбой. Чтобы ее «починить», нужно усилить защитный ответ. На это направлена иммунная терапия^[5]. Она включает в себя два вида.

Пассивная. Основана на введении компонентов иммунной системы:

1. антитела против раковых антигенов;

2. Т-киллеры, которые уничтожают опухолевые клетки;

3. лимфоциты, которые проникают в ткань опухоли и воздействуют на нее изнутри.

Часто применяется в комбинации с веществами, которые усиливают иммунную функцию. К ним относится, например, интерлейкин-2.

Активная. Основана на введении специальных вакцин, которые содержат образцы патологических клеток. В ответ на это иммунная система начинает работать активнее, что приводит к замедлению роста и уменьшению размеров новообразования. Такие вещества можно использовать не только для борьбы с раком, но и для его профилактики.

Медикаментозное лечение: основные методы

За выбор лекарственных средств отвечает врач: он учитывает показания к назначению, противопоказания, а также прогноз выживаемости^[3][6].

Существуют следующие группы препаратов для лечения рака предстательной железы:

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (агонисты ЛГРГ)^[6]. Их принцип действия заключается в стимуляции гипофиза — железы, которая регулирует работу большинства гормонов тела. Воздействуя на нее, вещества снижают выработку мужского тестостерона, что ведет к уменьшению роста опухоли.

Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (антагонисты ЛГРГ)^[6]. Эти лекарства, наоборот, блокируют рецепторы гипофиза. Однако эффект достигается тот же.

Препараты андроген-депривационной терапии (АДТ, антиандрогены)^[6]. Блокируют рецепторы к тестостерону и другим мужским половым гормонам. Таким образом, последние просто не способны действовать как обычно.

Помимо того, что гормонотерапия эффективна сама по себе, ее часто комбинируют с лучевой — для улучшения результата. Осталось рассмотреть еще одну категорию.

Радиофармпрепараты^[6]. К этой группе относится единственный представитель — хлорид радия-233. Он специфически воздействует на костную ткань, накапливаясь в ней. Назначается тем, у кого есть метастазы.

Особенности лечения рака предстательной железы на разных стадиях заболевания

Врач выбирает оптимальную тактику в зависимости от размера опухоли, ее распространенности и риска рецидива. Подбор правильного варианта не всегда очевиден. Кому-то подходит монотерапия, тогда как другие показывают лучшие результаты при комбинации нескольких методов.

Тем, у кого нет метастазов (стадия М0), обычно рекомендуют^[3] : активное наблюдение, радикальную простатэктомию (РПЭ), лучевую и горомональную терапию или выжидательную тактику. Что именно назначит доктор, зависит от множества критериев — подход строго индивидуальный.

У 30% пациентов, которые перенесли операцию, может сохраняться высокий ПСА в течение двух лет после завершения терапии^[3]. Если человек при этом входит в группу низкого риска, ему могут рекомендовать удаление опухолевого очага. Лечение рецидива РПЖ в случае высокого риска проводится препаратами — агонистами и антагонистами ЛГРГ — или кастрацией. В этом случае тактика будет зависеть от того, какие подходы применялись раньше.

Варианты лечения в стадии М1 (при наличии метастазов) зависят от многих факторов^[3] :

• Низкая и высокая распространенность требуют разного подхода.

• Удаление яичек не всегда приводит к остановке роста опухоли, несмотря на падение уровня тестостерона. Это также вносит свои коррективы.

• Неэффективность некоторых лекарств, например, ингибиторов андрогенного сигнального пути или блокаторов b-тубулина. Если клинического эффекта нет, применяют альтернативные схемы.

• Изменения генов, в том числе семейства BRCA — повод для назначения таргетной терапии, например, ингибиторов PARP.

• Нейроэндокринный и некоторые другие виды РПЖ встречаются крайне редко, однако требуют особого подхода.

Человеку с тяжелым болевым синдромом, связанным с метастазированием, рекомендовано паллиативное лечение^[3]. Чаще всего это лучевое воздействие на пораженный участок или радиофармтерапия, которые уменьшают симптомы, снижающие качество жизни.

К сожалению, самый безопасный способ решения проблемы пока не найден. У каждой практики есть свои ограничения, побочные эффекты и противопоказания. Однако, комбинируя разные подходы, специалисты могут снизить частоту нежелательных последствий.

Клинические рекомендации

Последняя версия клинических рекомендаций по лечению РПЖ выпущена в 2021 году^[6]. В ней описаны структурированные научно подтвержденные данные, схемы и протоколы лечения при данном заболевании. Информация, содержащаяся в документе, предназначена исключительно для врачебного использования и не рекомендуется для самодиагностики.

FAQ

Какие могут быть последствия удаления простаты при раке?

Осложнения после простатэктомии делят на ранние и поздние⁷. К первым относят кровотечения из уретры, мочеполовые инфекции, острую задержку мочи и проблемы с мочеиспусканием. Ко вторым — нарушение эрекции, ретроградную эякуляцию (попадание спермы в мочевой пузырь при оргазме), спаечную болезнь, грыжи и лимфатические отеки.

Как быстро растёт рак предстательной железы без лечения?

Скорость роста зависит от многих факторов. Для прогнозирования в основном учитывают уровень простатспецифического антигена, размер новообразования и гистологическую классификацию по Глисону^[6]. Эти критерии используются для установления группы риска пациента. Чем она выше, тем быстрее будет расти опухоль.

Как меняется жизнь после удаления простаты?

Самочувствие после простатэктомии зависит от способа поддерживающей терапии⁷. Нервосберегающие операции позволяют сохранить эрекцию, избежать или значительно снизить частоту прочих осложнений. Однако этот вид оперативного вмешательства сложнее и требует мастерства хирурга. У тех, кто перенес более радикальную операцию, качество жизни может ухудшаться, что связано с многочисленными осложнениями.