Жизнь со СМА

Физические проявления болезни


Влияние на опорно-двигательную систему


Как известно, СМА:
  • ослабляет мышцы;
  • негативно влияет на осанку;
  • снижает двигательную активность.

Важно быть готовым – знать, как жить со СМА, быть в курсе актуальных рекомендаций, получать любую доступную поддержку. Когда дело касается осанки, двигательной активности и соответствующих упражнений, важно учитывать не только ваш тип заболевания, но и ваше текущее физическое состояние.

Если вы наблюдаетесь в специализированном центре, уточните, как можно получить направление к физиотерапевту или эрготерапевту. Эрготерапевт – относительно новая для России профессия, это специалист, помогающий пациенту с функциональными нарушениями, например, двигательными, приобретать или восстанавливать повседневные навыки.

Если вы не наблюдаетесь в специализированном центре, обратитесь к лечащему врачу за соответствующим направлением.

Из-за СМА мышцы слабеют, становится трудно поддерживать позвоночник, таз и кости. По оценкам, искривление позвоночника происходит у 60–90% людей со СМА. Одновременно с этим происходит деформация грудной клетки, что напрямую влияет на объем легких и становится причиной затрудненного дыхания. Кроме того, развивается ограничение подвижности в суставах и контрактуры.

[1]

Ослабление мышц также приводит к тому, что у людей со СМА, которые могут ходить, наблюдается так называемая утиная походка:
  • Спина сгорблена;
  • Ноги полусогнуты;
  • Руки согнуты;
  • Переваливается из стороны в сторону.

В какой мере слабеют мышцы и как СМА сказывается на позвоночнике – все это очень индивидуально.

Несколько хуже дело обстоит тогда, когда пациент не может стоять, и значительно хуже – если не может сидеть. Очевидно, что умение стоять имеет ряд преимуществ для здоровья. В противном случае высок риск развития остеопороза, при котором кости слабеют и легко ломаются.

Недостаточность дыхания

У людей со СМА довольно часто наблюдается снижение активности дыхательного центра.

При вдохе мышцы, называемые инспираторными (дыхательными), расширяют легкие и втягивают кислород. Самая важная дыхательная мышца – это диафрагма, перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной. СМА, в свою очередь, ослабляет инспираторные мышцы, что приводит к уменьшению объема легких. При выдохе легкие выпускают отработанный углекислый газ. При этом чтобы дышать, человеку необязательно иметь сильные мышцы. Сила в мышцах необходима, чтобы откашляться.

Итак, у затрудненного дыхания есть две причины:

Слабость дыхательных мышц оборачивается следующим:

Кашель затруднен, в легких скапливаются слизистые выделения.

Легкие не могут избавиться от избытка углекислого газа, происходит то, что ученые называют «гиповентиляцией», имея в виду недостаточное наполнение легких воздухом.

Из-за нарушения дыхания в организме, особенно во время сна, может возникнуть острая нехватка кислорода.

Для респираторной поддержки может потребоваться специальное оборудование, которое лечащий врач подбирает индивидуально во время консультации после оценки состояния пациента. Ниже вы найдете наиболее распространенные виды оборудования, необходимые для поддержки дыхания пациента со СМА:
  • Дыхательная гимнастика с мешком Амбу помогает развивать мышцы и объем легких, профилактировать дыхательные нарушения, улучшать отхождение мокроты
  • Применение откашливателя и аспиратора позволяют выводить мокроту у пациентов
  • Оборудование для неинвазивной или инвазивной вентиляции легких (ИВЛ и НИВЛ) назначаются исключительно лечащим врачом и пульманологом после оценки состояния пациента

Проблемы с питанием

СМА может вызывать слабость в мышцах, отвечающих за глотание, - это затрудняет проход пищи через пищеварительную систему. Расстройство питания, как правило, имеет два исхода. Человек может страдать недостаточностью веса, так как организму не хватает питательных веществ. Либо наоборот – стремительно набирает вес. Избыточный вес увеличивает нагрузку на мышцы, кости и суставы, что еще больше затрудняет физическую активность и дыхание.


Из-за слабости мышц, вызванной СМА, у некоторых людей наблюдается «рефлюкс» – когда содержимое пищеварительных органов двигается в обратном направлении (может ощущаться как жжение в груди или горле). Сразу после еды может возникать тошнота и рвота, нередкими бывают запоры.

Все это сопровождается чувством дискомфорта и переполненности желудка, сниженной подвижностью диафрагмы (перегородки, отделяющей грудную полость от брюшной). Это, в свою очередь, затрудняет дыхание и откашливание.

Нередко нарушается способность организма расщеплять пищу для выработки энергии (метаболизм), повышается или понижается уровень сахара в крови. Отягчающим обстоятельством становится и психологический эффект: человек начинает опасаться, что еда или питье попадут в легкие, из-за чего случится удушье или инфекция грудной клетки.

При возникновении сложностей с приемом пищи необходимо разработать индивидуальный план действий совместно с лечащим врачом. В первую очередь, важно соблюдать «культуру питания», питаться сбалансированно и полноценно, принимать достаточное количество витаминов и микроэлементов, обеспечить их усвоение в организме.

Если существуют проблемы с глотанием, обратитесь к врачу для оценки клинической функции глотания. Для восстановления функции и обеспечения безопасности дыхательных путей используются разные методы и подходы в зависимости от степени прогрессирования заболевания.

Оборудование, призванное облегчить передвижение


Если у вас появилась мышечная слабость, и вы не можете в полной мере передвигаться самостоятельно – трудно держать равновесие, появилась сильная усталость при ходьбе, утратилась способность ходить самостоятельно – обратитесь к лечащему врачу за рекомендациями по выбору необходимой поддержки. Специалист оценит ваше состояние и проконсультирует по выбору приспособления для передвижения в соответствии с вашими потребностями.

В этом разделе рассматриваются различные доступные варианты оборудования, призванного облегчить вашу жизнь. Разумеется, далеко не все варианты касаются именно вас. Однако мы надеемся, что какие-то рекомендации окажутся вам полезны.

Регулярная ходьба поможет уменьшить боли в спине, суставах, мышцах и связках ног. Ходьба и стояние – это отличный способ укрепить мочевой пузырь и кишечник. Приспособления для ходьбы необходимы для:

  • поддержания равновесия,
  • сохранения вертикального положения тела,
  • уверенности в собственных силах,
  • совместных прогулок (с семьей, друзьями).

Часть веса, приходящегося на ноги, благодаря использованию ходунков переносится на опору – ручки, рамы или палки. Не менее важно использовать технические средства реабилитации, фиксаторы, делать растяжку и использовать ортезы (приспособления, предназначенные для разгрузки, фиксации и коррекции функций поврежденного сустава или конечности).

Если ходить не получается, но есть силы стоять, важно продержаться на этой стадии как можно дольше. Стоять полезно по многим причинам: дыхание, кровообращение, функция мочевого пузыря и кишечника, а также плотность костей и их рабочее состояние.

Некоторым людям со СМА инвалидная коляска хорошо знакома с самого детства. А некоторым только предстоит с ней познакомиться. Мы постараемся дать дельные советы, которые помогут преодолеть обычные сложности и выбрать себе подходящую модель. Также мы немного расскажем о других доступных вам средствах передвижения.

Дома, на учебе или на работе – всегда и везде следите за своей осанкой! Особенно актуален этот совет для тех, кто вынужден много времени проводить в сидячем положении.

Если вы постоянно пользуетесь инвалидным креслом, важна каждая деталь: подходящая под ваши параметры ширина сиденья, комфортный подголовник, подушка, на которой сидите, должна быть достаточно жесткой, как и спинка, на которую опираетесь. Для осанки это критично. Обратите внимание и на подлокотники – на нужной ли они высоте? Как расположена подножка? Туловище, колени и ступни должны быть согнутыми под углом 90°. Если сидеть в коляске неудобно, вероятно, один из критериев не учтен. Обратитесь за помощью к своему физиотерапевту или лечащему врачу, чтобы он выписал вам направление к соответствующему узкопрофильному специалисту.

Возможно, вы пользуетесь инвалидной коляской не так часто. Но даже в этом случае важно получить квалифицированную консультацию, где специалист оценит и учтет все ваши потребности. Необходимо убедиться, что коляска вам действительно подходит.

Кресло-коляска с регулируемой спинкой позволяет расслабить спину и немного отдохнуть. Когда нужно принять вертикальное положение, сиденье обычно подается вверх и вперед. Для людей с ослабленными мышцами ног это небезопасно. Тогда необходима модель, конструкция которой позволяет снизить вероятность опрокидывания. Перед покупкой необходимо опробовать коляску и убедиться, что пользоваться будет удобно и безопасно.

Если вы быстро устаете при использовании коляски с ручным приводом, можно установить на коляску съемный электромотор, тогда коляской будет легче управлять.


На что обратить внимание при покупке собственной коляски

Приобрести собственную коляску – решение серьезное и чаще всего не дешевое. Инвалидная коляска представляет собой весьма сложный механизм, требующий регулярного обслуживания. Вам должно быть удобно находиться в ней длительное время. Не лишним будет сразу подумать о том, как правильно обустроить свое жилое помещение.

Где можно узнать больше о доступных вариантах? За более подробной консультацией необходимо обратиться к физиотерапевту, а ниже мы приводим перечень контрольных вопросов, необходимых для сравнения различных вариантов с целью выбрать оптимальный.

Итак, подбирая себе инвалидную коляску, в первую очередь выясните:

Для каких целей вам нужна коляска?
  • Должна ли она быть складной или нет?
Какая коляска вам необходима?
  • ручная?
  • с электроприводом?
Какие возможны варианты посадки и есть ли у рассматриваемого варианта какие-то конструктивные особенности?
  • Будет ли она подниматься и опускаться?
  • Есть ли у опоры для ног электропривод?
Предполагается ли в комплектации запасная подушка?

Чем обеспечивается комфортность управления?
  • Снимаются ли отдельные части? 
  • Насколько они удобны в регулировке? 
  • Какие у коляски шины?
Проходила ли эта модель проверку на безопасность и какую? К примеру, для путешествия в автомобиле коляска должна соответствовать определенным стандартам безопасности.
Насколько она долговечна?
Какую скорость она развивает? «А мне это точно подходит?» – вопрос, на который также потребуется ответ. Но прежде необходимо понять:
  • Можно ли использовать приглянувшуюся модель в доме и за его пределами? И если да, то что для этого нужно?
  • Подходит ли она для поездок на работу? Не у всех работа в пяти минутах от дома – часто нужен специальный автомобиль, подходящий для инвалидных колясок, оборудованный системой зажимов и ремнями безопасности.

Коляски могут отличаться в зависимости от цели и места использования – для дома, улицы, поездок на работу. Важно обращать внимание на колеса. Каждый случай требует отдельного внимания – от правильности решения зависит ваше здоровье и ощущение комфорта.

Цена и доставка – это тоже важно! Обязательно уточните, что входит в стоимость коляски и какие дополнительные услуги потребуются.

Для некоторых людей со СМА покупка электрического скутера может оказаться отличным решением: такое приспособление обеспечит не только мобильность, но и поможет чувствовать себя более независимым и свободным. Тем не менее сначала необходимо проконсультироваться с физиотерапевтом, после чего решить наверняка, стоит ли покупать электроскутер или нет. Подходит ли это средство передвижения именно вам? Насколько оно безопасно?

Коляска с вертикализатором может стать подходящим решением для некоторых людей со СМА. Такое оборудование помогает при передвижении и сохранении вертикального положения, предоставляя большую самостоятельность действий, расширяя возможности и обеспечивая более высокое качество жизни.

Люди с оформленной инвалидностью и разработанной индивидуальной программой реабилитации могут бесплатно получить технические средства для реабилитации, в число которых входят кресла-коляски разных типов, ходунки, опоры для ходьбы, костыли и другое. Обеспечением средствами реабилитации занимаются социальные службы – обратитесь в ближайшее отделение Фонда социального страхования за консультацией.

Если вам стало трудно поднимать и переносить предметы, передвигаться между этажами дома, перемещение с инвалидной коляски на кровать, на сиденье унитаза или душа становится особенно затруднительным, необходимо задуматься о специальном подъемном приспособлении, чтобы предотвратить травмы.

Подъемник представляет собой прочную металлическую раму с подъемным механизмом, который приводится в действие вручную или работает от электричества. В сочетании со специальными ремнями это оборудование гарантирует, что подъем и перемещение людей с различной степенью инвалидности полностью безопасен как для пользователя, так и для его помощника.

Из-за нарастающей мышечной слабости привычные дела могут даваться с каждым разом все труднее. В таких случаях нередко выручают вспомогательные технологии или технические средства реабилитации. Устройства для облегчения повседневной жизни представлены множеством вариантов:

Оборудование для домашних тренировок:
  • Например, портативный мини-велотренажер отлично подойдет для тренировки рук и ног
  • Эллиптический тренажер для сохранения и повышения мышечной силы
  • Кросс-тренажеры для улучшения функциональной активности и подвижности
Программное и аппаратное обеспечение для компьютеров, например:
  • Программы распознавания голоса и чтения с экрана;
  • Эмулятор компьютерной мыши.
Системы захвата движений головы и даже системы отслеживания движений глаз, позволяющие управлять компьютером

Системы контроля позволяют людям дистанционно управлять электронными устройствами и электрическим оборудованием. Такая система может быть встроена в:
  • Смартфоны;
  • Ноутбуки;
  • Панели управления инвалидных колясок.

Благодаря этим и многим другим устройствам вы сможете самостоятельно управлять всеми видами повседневных задач: открыть дверь, ответить на телефонный звонок, включить свет, изменить температуру комнаты, вызвать лифт, опустить шторы и другое. Мир не стоит на месте, и вспомогательные технологии все прочнее входят в нашу жизнь, становятся все более доступными.

На сегодняшний день для улучшения условий быта придумано множество самых разных приспособлений. Одни пригодятся дома, другие – на работе, третьи – на прогулке. Приведем лишь некоторые:

Устройства для переворачивания страниц
Держатели для книг
Держатели ручек и карандашей
Пандусы
Перила и поручни
Специальные (телескопические) захваты – чтобы взять еду или дотянуться до нужного предмета

О том, что может пригодиться именно вам, поговорите с физиотерапевтом или вашим лечащим врачом. Рынок не стоит на месте, а технологии сегодня предоставляют актуальные решения. Будьте в курсе событий, следите за техническими новинками. Самую последнюю информацию об этих технологиях и образцы конкретных продуктов можно получить в интернете.

Бытовые вопросы и СМА

Поговорить о личной гигиене стоит прежде всего со своим лечащим врачом, именно он поможет разобраться с оборудованием и приспособлениями без ненужного стресса. На рынке сегодня представлен большой выбор оборудования и приспособлений, предназначенных для людей с ограниченными возможностями здоровья. Они могут пригодиться, когда вы:

Пользуетесь ванной
  • Специальные стулья; 
  • Кресла;
  • Ступеньки;
  • Подъемники;
  • Подушки;
  • Переносные ванны.
Принимаете душ
  • Многофункциональные стулья для душа и туалета;
  • Душевые кабины для инвалидов;
  • Настенные поручни;
  • Откидные сидения.
Пользуетесь туалетом
  • Насадки и поручни для унитаза;
  • Подушки;
  • Моче- и калоприемники;
  • Cредства для стирки и сушки.

При любых затруднениях обращайтесь к лечащему врачу – он посоветует, что лучше всего подойдет именно вам, а также подскажет, где найти все необходимое оборудование и как его получить.

Нахождение вне дома создает для людей со СМА определенные трудности. Сходить в туалет, переодеться или просто привести себя в порядок, не испытывая повышенного дискомфорта, можно только в таких туалетных комнатах, которые рассчитаны на людей с ограниченными физическими возможностями. Во-первых, там обычно весьма просторно, во-вторых, имеются специальные скамейки с подъемником и поручни. Такие комнаты обычно есть в большинстве торговых центров, автозаправок и в общественных местах.

При любых жизненных условиях человеку необходимы как минимум: свобода, комфорт и безопасность. Возможно, потребности у вас изменились, и теперь ваш дом не соответствует этому жизненному минимуму. В таких случаях важно своевременно обращаться за помощью к врачу или специалисту профильной организации, которые обладают всеми необходимыми знаниями по обустройству жилья. Обратите внимание на следующие важные моменты:


Перемещение между комнатами:
  • Хватит ли ширины дверей и коридора для мобильного подъемника или кресла-коляски?
  • В какую сторону открываются двери? Удобные ли на них ручки?
  • Возможно, дверной проем придется расширить, а ручки – заменить.
Перемещение в комнатах:
  • В каждой ли комнате достаточно места, чтобы беспрепятственно передвигаться с ходунками или в инвалидной коляске?
  • А если переставить всю мебель?
  • Можно ли, если возникнет надобность, увеличить свободное пространство?
Полы:
  • Нет ли ковров и прочих выступов, о которые можно споткнуться?
  • Подходит ли пол для ходунков или инвалидной коляски?
Перемещение между этажами:
  • Если наверху есть еще комнаты, доступен ли этот этаж для инвалидных колясок?
  • Сможет ли человек со СМА самостоятельно заехать на площадку подъемника и подняться по вертикальной траектории?
  • Если нет, какие тогда есть варианты по планировке спальни и ванной на нижнем этаже?
В ванной:
  • Можно ли безопасно входить и выходить из ванны или душа?
  • А пользоваться туалетом?
  • Достаточно ли будет места для перемещения с инвалидной коляски в душевую кабину или ванну?
  • Насколько прочный в доме потолок, чтобы при необходимости можно было установить потолочный подъемник?
В спальне:
  • Подъем с постели в достаточной степени безопасен?
  • Хватит ли места для необходимого оборудования?
  • Насколько хорошо организован переход из спальни в ванную и обратно?
Хранение оборудования:
  • Достаточно ли в доме места для вашего оборудования – как во время использования, так и когда оно на хранении или подзарядке?
  • Имеются ли в нужных местах розетки?
Вход и выход из помещения:
  • В какой мере безопасен проход через дверь? Нет ли там ступеней?
  • Хватит ли ширины дверей для перемещения с ходунками, в коляске с ручным или электрическим приводом?
  • Нет ли в проемах порога?
  • Имеется ли крыльцо, прихожая?
  • Сможете ли вы открыть дверь и войти в дом самостоятельно? В качестве временной меры подойдут переносные пандусы.
  • Нужны ли перила – у дверей, в коридоре, на лестнице?

Работая над модернизацией дома с целью как можно лучше адаптировать его под свои потребности, рассмотрите вариант установки системы контроля окружающей среды или технологию «умный дом». Она позволяет дистанционно управлять электронными устройствами и электрическим оборудованием.

Такая система может включать в себя контроль над:

  • освещением, обогревом и вентиляцией,
  • телефонными и селекторными видами связи,
  • открытием и закрытием занавесок и штор при любой их конструкции,
  • телевизором и прочими аудио- и видеоустройствами,
  • открывателями дверей, окон и т. д.

Бытовая система управления должна быть максимально простой, но не в ущерб эффективности. Благодаря аудиоустройствам подачи тревоги возможен круглосуточный вызов медицинской помощи.

Образование и карьера

Диагноз СМА не должен становиться препятствием для трудоустройства и последующего карьерного роста. Мир стремительно меняется, технологии не стоят на месте. То, что еще десять–двадцать лет назад казалось невозможным, сегодня стало реальностью. Люди с ограниченными возможностями здоровья работают в большинстве сфер занятости, причем некоторые – совершенно самостоятельно.

Помните, работодатель должен учитывать ваши обстоятельства и вносить разумные коррективы в организацию рабочего пространства и условия труда. Если вам сложно подолгу находиться в сидячем положении, не стесняйтесь обсудить это со своим менеджером.

В этом разделе собраны полезные сведения для тех, кто рассматривает разные варианты трудоустройства.

Поиск работы всегда занимает определенное время – начинайте искать заранее и запасайтесь терпением. В резюме не следует указывать постороннюю информацию, не имеющую отношение к рассматриваемой позиции. Составить его необходимо строго по шаблону, но вместе с тем суметь привлечь внимание работодателя, выделиться на фоне остальных однотипных резюме. И сразу будьте готовы к отказам и тишине – это нормально. Даже самые квалифицированные кадры иногда подолгу находятся в активном поиске, проходят одно собеседование за другим, но предложение о сотрудничестве все не поступает. Или предлагают работу, но условия вам не подходят. Здесь важно взвесить плюсы и минусы: иногда работа не сразу приводит к исполнению мечты, зато дает хороший опыт и возможность приносить пользу людям.

В некоторых организациях и крупных компаниях есть четкие механизмы по трудоустройству лиц с ограниченными возможностями здоровья. Если вас интересует конкретная компания или организация, обратитесь к соответствующему специалисту по кадрам и уточните, какие варианты они могут предложить.

Отличный способ получить новые навыки, накопить желаемый опыт, попробовать свои силы в самых разных областях – проходить стажировки и заниматься волонтерством.

Стажировка ограничена по времени, имеет определенные заранее цели и критерии оценки. Не лишним будет заранее выяснить, какой именно опыт вы получите, какие навыки разовьете и какую поддержку вам будут оказывать. Нередко к стажеру прикреплен наставник или ментор. Важно, чтобы стажировка не прошла впустую, а приблизила вас к желаемой карьере или стала значимым этапом на пути саморазвития.

Стажировка с наставником – это идеальный вариант, поскольку рядом всегда будет опытный работник, цель которого – помочь вам освоиться на новом месте, ускорить процесс вашего профессионального становления.


У стажера, как правило, есть следующие права:
  • обращаться за советом и помощью к своему наставнику,
  • вносить предложения по улучшению процесса наставничества.
Есть у него и обязанности:
  • стремиться к повышению уровня своей профессиональной компетенции, развивать навыки и способности, получать новые знания,
  • представлять отчеты о проделанной работе как в устной, так и в письменной форме.

Еще один вариант для начала работы в новой сфере – это волонтерство, прекрасный способ набраться опыта, познакомиться с интересными людьми, занять активную жизненную позиции и получать удовольствие от безвозмездной помощи людям.

Огромным плюсом современной жизни является возможность работать неполный рабочий день или по гибкому графику. В одних случаях работодателю нужно от вас определенное количество трудовых часов. В других – не так важно потраченное время, как сам факт выполнения той или иной задачи, т. е. работа на результат: вам ставят задачу и сроки, и вы ее выполняете, когда удобно и где удобно.

Есть немало работы, делать которую предлагается на дому. Удаленно работают по разным причинам. Это и ограничения по здоровью, и личные обстоятельства, и чрезмерно большое расстояние между домом и работой и, в конце концов, просто личные предпочтения.

Самостоятельная занятость – еще один вариант, достойный внимания. Допустим, у вас есть идея, как начать собственный бизнес. И сегодня, благодаря развитию технологий, ее легко можно осуществить, даже не выходя из дома. Работать на себя хорошо уже хотя бы потому, что в этом случае вы сам себе хозяин. Однако чем бы вы в итоге ни занялись, если дело приносит финансовый доход, необходимо платить налоги. Для самозанятых лиц размер платежей минимальный. Могут быть еще какие-то нюансы, связанные с требованиями законодательства. Прежде чем начать, проконсультируйтесь со специалистом.

Высшее профессиональное образование доступно для всех граждан, его получение возможно по трем ступеням: бакалавриат (4 года), специалитет (5 лет), магистратура (еще 2 года после бакалавриата). Сегодня каждый человек имеет право на бесплатное получение одного высшего образования в учреждениях, где есть бюджетные места.

Важный момент: сегодня для того, чтобы быть студентом и получить образование, ездить в ВУЗ не всегда обязательно. Во многих учебных заведениях предусмотрена не только заочная форма, но также дистанционный вариант очной формы обучения.

Также сегодня доступно дополнительное образование, под этим термином обычно понимают любое обучение после общего среднего, которое не является частью высшего образования. Оно может быть неполным и полным, очным и заочным.

Все мы иногда беспокоимся о конфиденциальности и защите своих прав. Никому не хочется стать жертвой предрассудков. Готовы ли вы говорить о СМА с посторонним человеком? Важно понимать – большинство работодателей, коллег, представителей учебной части или однокурсников просто-напросто со СМА не знакомы. И если вы готовы поделиться с ними своим диагнозом, вам придется очень подробно рассказать об этом заболевании: как оно влияет на вас, на вашу работу или учебу, какие дополнительные условия вам необходимы. В вопросах СМА вы сами себе специалист. Только вы знаете, что вам можно делать, а чего нельзя, что вам подходит, а что нет. Беседа о СМА с коллегами и руководством необходима и даже бывает полезной. И вот какие здесь преимущества:

  • Некоторые работодатели заинтересованы в трудоустройстве людей с ограниченными возможностями здоровья.
  • Так вы покажете себя человеком инициативным, открытым и смелым, оставив таким образом о себе благоприятное впечатление.
  • Работодатель оценит, что разговор об особых условиях организации вашей работы и, возможно, рабочего места поднят заранее.

Справочные документы

Stephen J. Kolb, Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics; Volume 33, Issue 4; p:831-46; 11/2015
Logo