Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

 

 

Причина возникновения ВЗК до конца не установлена

Каковы причины заболевания?
Что влияет на развитие ВЗК?

 

Сегодня все ученые сходятся во мнении, что заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов:

 

генетическая предрасположенность, дефекты в работе иммунитета, изменение в составе кишечной микрофлоры и различные факторы окружающей среды 1.

 

 

Генетические факторы

Чаще характерные гены встречаются у пациентов, заболевших в детстве. Так, например, гомозиготность (содержащие одинаковые аллели (генетические варианты) в соответствующих локусах гомологичных хромосом. Гомологичные хромосомы – парные хромосомы из диплоидного набора, одинаковые по форме, размерам и набору генов) по гену NOD2 показала 20-40-кратное увеличение риска развития болезни Крона2.

В настоящее время наличие определенных генов помогает докторам при установлении диагноза, но никаким образом не влияет на подход к подбору лечения3. Если вы хотите обследоваться на предмет наличия генетических рисков ВЗК, вам следует проконсультироваться с лечащим врачом, так как это дорогостоящий анализ и в перечень обязательных не входит.

Дефекты в работе иммунной системы

Существует врожденная иммунная система и приобретенная. Врожденная – это та, которая достается нам от родителей. Приобретенная – это та, которую мы получаем, столкнувшись с чужеродным агентом, так, например, вакцинация формирует приобретенный иммунитет. Дефекты в работе той или иной системы также могут приводить к развитию заболевания.

Существует понятие кишечного барьера – это по сути барьер между просветом кишечника с его содержимым и внутренней средой организма. Физически – это стенки кишечника. В стенке кишечника есть эпителиальные клетки кишечника и клетки врожденного иммунитета. Эти клетки отвечают за проницаемость стенки кишки.

Важность эпителиального барьера в предрасположенности к ВЗК подтверждается обнаружением аномальной кишечной проницаемости у пациентов с болезнью Крона (БК) и некоторых их родственников первой степени родства. Кроме того, в состав стенки кишки входят и другие клетки, которые поддерживают равновесие между просветом и слизистой оболочкой с помощью различных механизмов, к которым в том числе относится взаимодействие с иммунными клетками, которые в свою очередь могут вызывать определенные иммунные реакции4.

Определенные закономерности иммунных реакций, исследованных при ВЗК, легли в основу современных методов лечения ВЗК. Так, например, известно, что у большинства пациентов с ВЗК повышена выработка фактора некроза опухоли альфа (белок, который выделяют клетки иммунной системы для борьбы с чужеродными агентами). Это знание помогло ученым создать блокаторы ФНО альфа (Инфликсимаб/Адалимумаб/Цертолизумаба пегол), которые до сих пор успешно применяются при лечении ВЗК и других аутоиммунных болезней5.

Изменения в составе кишечной флоры

В настоящее время много работ посвящено изучению состава кишечной флоры, но, к сожалению, те данные, которыми мы располагаем сильно ограничены, поскольку нет идеального метода культивирования кишечной флоры человека вне человека. Известно, что при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes1.

Факторы окружающей среды

Это собирательное понятие для всех факторов, которые могут повлиять на человека в процессе его жизни. Самыми доказанными при ВЗК являются: место проживания (город/деревня), уровень стресса, курение табака (и пассивное, и активное), характере рациона (например: преобладание простых углеводов в пище), лекарственные препараты (использование оральных контрацептивов, антибиотиков, регулярное использование нестероидных противовоспалительных препаратов)2.

 

Все эти факторы имеют взаимовлияющее действие и в итоге приводят к формированию патологической реакции иммунной системы,

 

что, в свою очередь, приводит к воспалению и проявлению симптомов и клинической картины заболевания.

 

 

 

Распространенность ВЗК

Согласно данным многочисленных эпидемиологических исследований заболевание чаще встречается среди городских жителей, в северных широтах. Представители европейской расы страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Данные о распространенности ВЗК в Российской Федерации ограничены. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин1.

Симптоматика болезни будет сильно зависеть от:

 

  • Тяжести ее протекания – скорости развития осложнений и выраженности осложнений болезни, эффективности проводимой терапии;
  • Формы (применительно к болезни Крона), так можно выделить:
    1. воспалительную форму, когда преобладает воспаление.
    2. пенетрирующую (проникающую).
    3. стриктурирующую (возникновение постоянного сужения просвета кишки), когда у пациента имеется формирование сужения просвета желудочно-кишечной трубки или формируются абсцессы и/или кишечные свищи.
  • Распространенности поражения.

 

 

Болезнь Крона часто проявляется незаметно – в начале заболевания или при легком протекании болезни симптомы могут не нарушать качество жизни пациента, так пациенты часто отмечают послабление стула на протяжении длительного времени или эпизоды «кишечного отравления»,

которые часто связывают с несвежими продуктами, «другой» водой. Но заболевание может иметь и острое начало, поэтому такие пациенты довольно часто попадают в стационар с подозрением на кишечную инфекцию или острый аппендицит.

 

Общие симптомы включают:

частый жидкий стул, боль в животе, наличие примеси крови и/или слизи в испражнениях, повышение температуры, потерю веса и утомляемость и/или общую слабость6.

 

ВЗК – это заболевание, которое может иметь внекишечные проявления.

Так, например, помимо вышеописанных симптомов стоит указать следующие: боли в суставах, наличие высыпаний на коже, язвы полости рта (афтозный стоматит), покраснение глаз или ухудшение зрения6. Стоит также упомянуть детский возраст, в детстве помимо названных симптомов также частым симптомом является задержка роста7. Если вы заметили у себя вышеописанные жалобы вам стоит проконсультироваться с врачом.

 

Не существует единственно верного анализа или диагностической процедуры, которая могла бы со стопроцентной достоверностью подтвердить или опровергнуть диагноз ВЗК. Этот диагноз устанавливает врач на основании совокупности данных.

Если вы подозреваете у себя ВЗК – обратитесь в первую очередь на консультацию к гастроэнтерологу. На консультации проводится сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр пациента. Врач на консультации принимает решение об объеме необходимого обследования. Обязательный минимум обследования при подозрении на ВЗК включает в себя: проведение клинического анализа крови и СОЭ (Cкорость Оседания Эритроцитов), определение уровня С-реактивного белка, анализ кала на кишечные патогены с целью исключения инфекционных причин болезни, анализ кала на фекальный кальпротектин2.

 

Диагностические процедуры:

Илеоколоноскопия – эта процедура, которая проводится чаще всего под внутривенной анестезией и представляет собой осмотр стенок толстой и конечного отдела тонкой кишки при помощи эндоскопа. Сама процедура занимает около 30 минут у опытного специалиста и в случае подозрения на ВЗК во время процедуры проводится биопсия слизистой кишечника (забор мелких кусочков ткани слизистой) с целью последующего гистологического исследования образцов под микроскопом врачом-патологоанатомом. В настоящее время процедура в руках опытного специалиста является достаточно безопасной и высокоинформативной. Результаты эндоскопического исследования и гистологического заключения оценивает ваш лечащий врач.

Дополнительные методы могут понадобиться с целью уточнения распространенности болезни, наличия ее осложнений или проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и к таким методам относятся: эзофагогастродуоденоскопия, МРТ/КТ органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, энтероскопия, МР-энтерография, капсульная эндоскопия2.

В первую очередь стоит обратить внимание, что лечение ВЗК подразумевает мультидисциплинарный подход, и это один из самых важных аспектов. Пациентам с ВЗК кроме гастроэнтеролога часто требуется консультация в первую очередь хирурга-колопроктолога, а также смежных специалистов (ревматолог, диетолог, психолог, психиатр, дерматолог, рентгенолог, врач-эндоскопист, гинеколог). Важно, чтобы эти специалисты имели возможность контактировать друг с другом.

Лечебные мероприятия при ВЗК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетотерапию. Выбор вида консервативного и/или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения ЖКТ, наличием внекишечных проявлений и кишечных осложнений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ВЗК1,8.

Болезнь Крона (БК) характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты, страдающие БК, должны получать постоянную (пожизненную терапию) и проходить регулярный (пожизненный) мониторинг активности заболевания. Контроль активности заболевания позволяют не только инструментальные методы исследования, но и лабораторные методы анализа маркеров воспаления. Периодичность и объем диспансерного наблюдения определяется индивидуально вашим лечащим врачом.

Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки. С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения1.

Риск тяжелого обострения язвенного колита (ЯК) в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет – у 20% больных. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке - около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии (резекция ободной кишки) увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания8.

 

Основной целью терапии при лечении ВЗК является достижение стойкой ремиссии, подтвержденной эндоскопическим исследованием. Для этого используют разные подходы, но все они направлены на предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений2.

 

Лечение ВЗК преследует цель индуцировать и продлевать ремиссию болезни с целью предупреждения развития осложнений, поэтому несвоевременное и/или неправильное лечение приведет к развитию осложнений болезни и/или осложнений лечения. К сожалению, у всех видов лечения, консервативное оно или хирургическое, всегда есть риски развития осложнений. В случае, если вы лечитесь под контролем врача риски развития осложнений снижаются.

Пациенты с язвенным колитом реже, чем пациенты с болезнью Крона, в какой-то момент нуждаются в хирургическом лечении своего заболевания, с общей вероятностью около 35%. Молниеносная форма язвенного колита (15% случаев) характеризуется смертностью от 27% до 57% при неэффективности первичного лечения; с другой стороны, хирургическое вмешательство практически не требуется при чисто левостороннем колите или проктите.

Помимо абсолютных хирургических показаний, таких как перфорация кишечника, сильное кровотечение, токсический мегаколон с перфорацией или без нее и карцинома толстой кишки, наиболее частыми причинами хирургического лечения являются тяжелое течение заболевания, развитие дисплазии9.

Пациент сам может заподозрить, что терапия не оказывает должного эффекта в случае, если симптоматика болезни, которая была до назначения лекарственной терапии сохраняется или нарастает. При этом всегда следует уточнить у вашего лечащего врача через какое время вам должно стать лучше. Кроме того, не стоит забывать о возможных побочных эффектах терапии, о них и их проявлениях лучше уточнить у своего лечащего врача.

Стоит сказать и о том, что на фоне терапии обычно контролируется динамика лабораторных показателей. Следует уточнить у вашего лечащего врача на какие лабораторные показатели ориентироваться и в каком случае стоит повторно обратится к врачу.

Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать течение и исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением Метотрексата, Талидомида и Асакола. Именно поэтому беременность должна быть запланированной не только среди женщин, но и среди мужчин. Если у вас ВЗК и вы планируете беременность необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом1,8.

Лечение ВЗК не влияет на фертильность (возможность иметь детей). Пациенты с ВЗК в стадии ремиссии, не перенесшие операции на органах малого таза, имеют сопоставимую фертильность с общей популяцией. Фертильность незначительно снижается у пациентов во время обострения или у пациентов после операции на органах малого таза, такого как формирование илео-анального анастомоза.

Некоторые препараты группы 5-АСК, используемые для лечения ВЗК могут влиять на фертильность у мужчин, главным образом влияя на качество спермы10.

 

Влияние беременности на течение воспалительных заболеваний кишечника

Если зачатие происходит в период ремиссии, то риск рецидива не изменяется. Поэтому всем пациенткам рекомендуется планировать беременность в период ремиссии заболевания. Напротив, если оплодотворение происходит в период обострения заболевания, существует риск сохранения активности болезни. У пациенток с ЯК вероятность развития рецидива во время беременности выше, чем у пациенток с БК, независимо от возраста, употребления никотина, предшествующей активности заболевания, предшествующей операции, связанной с ВЗК, иммуносупрессивной терапии или терапии генно-имуннобиологическими препаратами. Никакой разницы в течении болезни Крона не наблюдалось между небеременными и беременными женщинами, как во время, так и после родов. Факторами риска непрерывной активности БК во время беременности являются иммуносупрессивная терапия и более длительный анамнез заболевания. Напротив, обострения язвенного колита чаще возникают у беременных пациенток (как во время беременности, так и после родов), чем у небеременных пациенток. Рецидив может возникать чаще всего в течение первого и второго триместров беременности. В целом беременность положительно влияет на течение ВЗК. Кроме того, рожавшим пациенткам реже требуется резекция кишечника, а интервал между операциями может быть больше.

 

Влияние заболевания на течение беременности

Женщины, страдающие воспалительным заболеванием кишечника, имеют повышенный риск неблагоприятных исходов беременности. Прежде всего риски связаны с преждевременными родами, низкой массой тела новорожденного при рождении и недостаточного возраста гестации новорожденного. Предшествующее хирургическое лечение кишечника является независимым фактором риска сниженного веса новорожденного.

Процент женщин, использующих грудное вскармливание с ВЗК колеблется от 44,2% до 83,3%. Грудное вскармливание не связано с повышенным риском обострения заболевания. Напротив, оно может защитить от рецидива болезни в течение года после родов, по данным некоторых исследований. Риск рецидива ВЗК в первый год после родов для кормящих матерей - 26% против 29,4% для не кормящих матерей с БК и 29,2% по сравнению с 44,4% для пациентов с ЯК соответственно11.

Прогностически неблагоприятным фактором при БК является курение. С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения1.

 

Если вы страдаете болезнью Крона и курите12:
  • болезнь будет тяжелее отвечать на лечение;

  • у вас с большей вероятностью разовьется абсцесс или свищ;

  • вы с большей вероятностью будете нуждаться в мощных иммуносупрессивных препаратах;

  • будучи в ремиссии, ваша болезнь Крона с большей вероятностью обострится; это негативное влияние курения в большей степени касается женщин, чем мужчин, но присутствует у обоих полов;

  • скорее всего, вам потребуется хирургическое вмешательство;

  • после операции вероятность рецидива заболевания у вас повышается;

  • с большей вероятностью вы будете нуждаться в повторных операциях;

  • с большей вероятностью у ваших детей разовьется болезнь Крона (даже если они не будут курить).

Ни в коем случае нельзя не посещать врача и заниматься самолечением, в особенности самостоятельно купировать обострение использованием глюкокортикостероидов. К сожалению, повсеместно встречаются пациенты, которые однажды почувствовав эффект от терапии глюкокортикостероидами решают, что могут назначать и использовать их самостоятельности при ухудшении. Однако на практике бесконтрольный прием глюкокортикостероидов приводит к развитию такого осложнения как стероидозависимость, что, в свою очередь, влечет за собой целый ряд осложнений такой терапии, а также утяжеление протекания основного заболевания. Самым правильным в таком случае – задать вопрос вашему лечащему врачу о том, что вы можете сделать в случае, если вы почувствуете ухудшение. Рекомендации будут сильно отличаться в зависимости от вашего конкретного случая.

В отношении физической активности (физических упражнений, тренировок), большинство врачей и ученых сходятся во мнении, что при хорошем самочувствии пациенты с ВЗК не должны отказывать себе в этом. Физическая активность в целом положительно влияет на состояние здоровья, а также на психоэмоциональный статус человека12.

Несмотря на ограниченность данных исследований, применение физических упражнений у пациентов с ВЗК можно считать безопасным и полезным для общего здоровья пациентов.

Ограниченность данных исследований связана с тем, что набор пациентов для занятий физическими упражнениями в исследования часто проводится с помощью рекламы, например, в газетах, через листовку или электронную почту, это приводит к уклону в сторону заинтересованных лиц. То есть, только те, кто уже имеет высокую мотивацию к физическим упражнениям, будут участвовать. Таким образом в подобных исследованиях принимают участие только определенные группы населения, что в конечном счете искажает полученные данные.

Кроме того, в большинстве своем исследования ограничены пациентами с ВЗК легкой и средней степени тяжести, а также малым количеством участвующих и малой длительностью наблюдения, что сужает применимость полученных результатов.

Из-за ограниченности имеющихся данных в настоящее время можно только строить гипотезы о механизмах влияния физических упражнений на ВЗК. Поэтому в настоящее время только ваш лечащий врач может определить объем, частоту, вид и интенсивность физических нагрузок в вашем конкретном случае13.

 

Касательно вида спортивных занятий, в настоящее время известно следующее:

 

Сердечно-сосудистая тренировка.

В пяти исследованиях проводилось изучение влиянии тренировки сердечно-сосудистой системы на различные показатели здоровья, в том числе и показатели активности ВЗК. К интерпретации данных исследований нужно подходить достаточно критично, потому что в них принимали участие небольшое количество лиц и продолжительность наблюдения за пациентами была небольшая. Однако эти данные позволяют нам говорить о том, что ходьба и бег (3 раза в неделю) никак не влияло на активность ВЗК и положительно влияло на психоэмоциональный статус пациентов14.

 

Силовая тренировка.

Данные по силовым тренировкам очень ограничены. Однако известно, что занятия таким видом спорта, как пауэрлифтинг сопряжены с частыми повреждениями, около 87% спортсменов испытывают травмы в течение года занятий и важным с точки зрения ВЗК является то, что к одной из самых часто травмируемых областей относится пояснично-тазовая область15.

 

Йога.

По некоторым данным отмечалось положительное влияния занятий йогой у пациентов с ЯК не только по психоэмоциональному статусу, но также и по снижению уровня активности болезни. У пациентов с болезнью Крона влияния занятий на активность болезни не отмечалось16.

Пациенты с ВЗК подвержены повышенному риску развития рака, остеопороза, анемии, недостаточности питания, депрессии, инфекционных заболеваний и тромбозов2.

ВЗК может влиять на продолжительность жизни напрямую или опосредовано, то есть в связи с развитиями осложнений болезни или лечения. Продолжительность жизни может сильно отличаться в зависимости от места проживания, например, продолжительность жизни пациентов с ВЗК выше в Европе и Северной Америке из-за более совершенной системы здравоохранения в сравнении с азиатскими странами.

Если обратиться к истории, то смертность от язвенного колита в 1951 г. была в шесть раз выше, чем от болезни Крона, и с 1975 г. эти показатели начали изменяться с течением времени. Но, к сожалению, даже с развитием качества медицинской и хирургической помощи пациентам, уровень смертности от ВЗК все еще выше, чем предполагалось ранее. В 2007 году было установлено, что продолжительность жизни пациентов с язвенным колитом уже была почти равна таковой в общей популяции, чего, к сожалению, нельзя сказать о пациентах с болезнью Крона17.

У пациентов с ВЗК повышен риск развития колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки.

Эпидемиологические исследования продолжают подчеркивать повышенный риск колоректального рака при ВЗК. Однако за последние 30 лет заболеваемость снизилась, что вероятно связано с улучшением лечения и более тщательным мониторингом активности болезни. Факторы риска, которые еще больше увеличивают риск колоректального рака, связанного с ВЗК, включают продолжительность, степень и тяжесть заболевания, наличие воспалительных псевдополипов, сопутствующий первичный склерозирующий холангит и семейный анамнез колоректального рака. Все основные профессиональные сообщества согласны с тем, что скрининговые обследования у пациентов с ВЗК должны проводиться чаще, чем среди населения в целом. В случае, если вы обнаружили у себя факторы риска развития колоректального рака вам следует обратится к лечащему врачу, чтобы получить рекомендации по частоте и объему необходимого обследования18.

 

  1. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л., Белоусова Е.А., Шифрин О.С., Абдулганиева Д.И., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Ачкасов С.И., Барановский А.Ю., Болихов К.В., Валуйских Е.Ю., Варданян А.В., Веселов А.В., Веселов В.В., Головенко А.О., Головенко О.В., Григорьев Е.Г., Губонина И.В., Жигалова Т.Н., Кашников В.Н., Кизова Е.А., Князев О.В., Костенко Н.В., Куляпин А.В., Морозова Н.А., Муравьев А.В., Низов А.А., Никитина Н.В., Николаева Н.Н., Никулина Н.В., Одинцова А.Х., Осипенко М.Ф., Павленко В.В., Парфенов А.И., Полуэктова Е.А., Потапов А.С., Румянцев В.Г., Светлова И.О., Ситкин С.И., Тимербулатов В.М., Ткачев А.В., Ткаченко Е.И., Фролов С.А., Хубезов Д.А., Чашкова Е.Ю., Шапина М.В., Щукина О.Б., Яковлев А.А.
  2. Veauthier B, Hornecker JR. Crohn's Disease: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018 Dec 1;98(11):661-669. PMID: 30485038.
  3. Turpin W, Goethel A, Bedrani L, Croitoru Mdcm K. Determinants of IBD Heritability: Genes, Bugs, and More. Inflamm Bowel Dis. 2018 May 18;24(6):1133-1148. doi: 10.1093/ibd/izy085. PMID: 29701818; PMCID: PMC6093195.
  4. Ramos GP, Papadakis KA. Mechanisms of Disease: Inflammatory Bowel Diseases. Mayo Clin Proc. 2019;94(1):155-165. doi:10.1016/j.mayocp.2018.09.013)
  5. Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJ, Mayer L, Present DH, Braakman T, DeWoody KL, Schaible TF, Rutgeerts PJ. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn's disease. Crohn's Disease cA2 Study Group. N Engl J Med. 1997 Oct 9;337(15):1029-35. doi: 10.1056/NEJM199710093371502. PMID: 9321530.)
  6. Seyedian SS, Nokhostin F, Malamir MD. A review of the diagnosis, prevention, and treatment methods of inflammatory bowel disease. J Med Life. 2019;12(2):113-122. doi:10.25122/jml-2018-0075
  7. Oliveira SB, Monteiro IM. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. BMJ. 2017 May 31;357:j2083. doi: 10.1136/bmj.j2083. PMID: 28566467; PMCID: PMC6888256
  8. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Белоусова Е.А., Абдулганиева Д.И., Алексеева О.А., Ачкасов С.И., Валуйских Е.Ю., Варданян А.В., Веселов А.В., Веселов В.В., Головенко О.В., Губонина И.В., Жигалова Т.Н., Кашников В.Н., Князев О.В., Макарчук П.А., Москалев А.И., Нанаева Б.А., Низов А.А., Никитина Н.В., Николаева Н.Н., Павленко В.В., Полуэктова Е.А., Светлова И.О., Тарасова Л.В., Ткачев А.В., Фролов С.А., Хлынова О.В., Чашкова Е.Ю., Шапина М.В., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Щукина О.Б. ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА. Колопроктология. 2019;18(4):7-36. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2019-18-4-7-36
  9. Wehkamp J, Götz M, Herrlinger K, Steurer W, Stange EF. Inflammatory Bowel Disease. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(5):72-82. doi:10.3238/arztebl.2016.0072
  10. Nassan FL, Coull BA, Skakkebaek NE, et al. A crossover-crossback prospective study of dibutyl-phthalate exposure from mesalamine medications and semen quality in men with inflammatory bowel disease. Environ Int. 2016;95:120-130. doi:10.1016/j.envint.2016.08.006.
  11. Maliszewska AM, Warska A, Cendrowski K, Sawicki W. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Ginekol Pol. 2017;88(7):398-403. doi: 10.5603/GP.a2017.0074. PMID: 28819946
  12. Щукина О.Б. Болезнь Крона. Возвращаясь к вопросу о том, что необходимо знать пациенту. Санкт-Петербург, 2016, с. 46. Тираж 300 экз. Печать цифровая ООО "ЦИАЦАН
  13. Eckert KG, Abbasi-Neureither I, Köppel M, Huber G. Structured physical activity interventions as a complementary therapy for patients with inflammatory bowel disease - a scoping review and practical implications. BMC Gastroenterol. 2019;19(1):115. Published 2019 Jul 2. doi:10.1186/s12876-019-1034-9
  14. Ng V, Millard W, Lebrun C, Howard J. Low-intensity exercise improves quality of life in patients with Crohn’s disease. Clin J Sport Med. 2007;17(5):384–388. Gerbarg PL, Jacob VE, Stevens L, Bosworth BP, Chabouni F, DeFilippis EM, Warren R, Trivellas M, Patel PV, Webb CD. The effect of breathing, movement, and meditation on psychological and physical symptoms and inflammatory biomarkers in inflammatory bowel disease: a randomized controlled trial. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(12):2886–2896. D'inca R, Varnier M, Mestriner C, Martines D, D'Odorico A, Sturniolo G. Effect of moderate exercise on Crohn's disease patients in remission. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999;31(3):205–210. Loudon CP, Corroll V, Butcher J, Rawsthorne P, Bernstein CN. The effects of physical exercise on patients with Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 1999;94(3):697–703.)
  15. Strömbäck E, Aasa U, Gilenstam K, Berglund L. Prevalence and Consequences of Injuries in Powerlifting: A Cross-sectional Study. Orthop J Sports Med. 2018 May 14;6(5):2325967118771016. doi: 10.1177/2325967118771016. PMID: 29785405; PMCID: PMC5954586
  16. Klare P, Nigg J, Nold J, Haller B, Krug AB, Mair S, Thoeringer CK, Christle JW, Schmid RM, Halle M. The impact of a ten-week physical exercise program on health-related quality of life in patients with inflammatory bowel disease: a prospective randomized controlled trial. Digestion. 2015;91(3):239–247. Sharma P, Poojary G, Dwivedi SN, Deepak KK. Effect of yoga-based intervention in patients with inflammatory bowel disease. Int J Yoga Therap. 2015;25(1):101–112.
  17. Jess T, Gamborg M, Munkholm P, Sørensen TI. Overall and cause-specific mortality in ulcerative colitis: meta-analysis of population-based inception cohort studies. Am J Gastroenterol. 2007;102(3):609–617. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.01000.x. Lin WC, Weng MT, Tung CC, et al. Trends and risk factors of mortality analysis in patients with inflammatory bowel disease: a Taiwanese nationwide population-based study. J Transl Med. 2019;17(1):414. Published 2019 Dec 12. doi:10.1186/s12967-019-02164-3
  18. Stidham RW, Higgins PDR. Colorectal Cancer in Inflammatory Bowel Disease. Clin Colon Rectal Surg. 2018 May;31(3):168-178. doi: 10.1055/s-0037-1602237. Epub 2018 Apr 1. PMID: 29720903; PMCID: PMC5929884