Множественная миелома

 

 

Когда вам ставят диагноз «множественная миелома»,
страх и гнев — вполне естественная реакция.
Эти чувства могут усугубляться из-за недостатка
информации, поэтому крайне важно разобраться,
что такое множественная миелома и каковы
возможности ее лечения.

Если вы будете вооружены знаниями, они помогут вам справляться с болезнью изо дня в день.

Осведомленность — первый шаг на пути к эффективному лечению.

Информация на этом сайте поможет вам получить общее представление о данном заболевании и узнать ответы на наиболее распространенные вопросы. Тем не менее не забывайте, что за более подробной информацией нужно в первую очередь обращаться к вашему лечащему врачу-гематологу.

 

Существует несколько видов анализов для диагностики множественной миеломы. Это заболевание можно диагностировать указанными ниже методами, которые могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации друг с другом:

Анализ крови 2–4

Множественную миелому часто диагностируют по результатам анализа крови. Основной вид анализа, позволяющий выявить данное заболевание, называется электрофорез. Это анализ белков крови. Он позволяет определить повышенный уровень иммуноглобулинов (антител) в крови. Уровни, превышающие норму, указывают на возможное наличие множественной миеломы.

Для анализа методом электрофореза также можно использовать образец мочи. Это связано с тем, что часть иммуноглобулинов во многих случаях обнаруживается в моче.

Анализ крови также позволяет установить следующее:

  • степень тяжести анемии,

  • наличие тромбоцитопении (нарушения свертываемости крови),

  • наличие нарушения функции почек,

  • уровень кальция.

Все эти показатели помогают подтвердить диагноз и определить наиболее эффективный курс лечения.

Анализ костной ткани 2, 4

Рентгенограмма костей позволяет выявить изменения костной ткани и наличие костных повреждений (так называемых костных очагов). Чаще всего выполняют рентгенологическое исследование следующих отделов костного скелета:

  • костей черепа,

  • костей позвоночника,

  • ребра,

  • костей таза,

  • плечевых костей,

  • бедренных костей.

Можно также использовать другие методы визуализации, такие как:

  • магнитно-резонансная томография (МРТ),

  • компьютерная томография (КТ),

  • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Эти методы отличаются большей чувствительностью, чем стандартное рентгенологическое исследование, и также позволяют установить, как заболевание влияет на другие органы.

Анализ костного мозга 2–4

Образец для анализа костного мозга можно получить следующими способами:

  • взятие небольшого образца жидкой части костного мозга (аспирация) или

  • хирургическое удаление небольшого количества ткани (биопсия).

Образцы обоих типов обычно отбирают из тазовой кости с помощью большой иглы. Такой анализ позволяет определить наличие и количество опухолевых клеток в костном мозге.

Полученные образцы также можно использовать для цитогенетического анализа. Его выполняют методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Этот анализ позволяет установить наличие определенных изменений ДНК миеломных клеток.

Этот анализ также полезен тем, что с его помощью можно выявить генетические изменения, указывающие на более агрессивное течение заболевания, требующее особого подхода к лечению.

Возможно, вы замечали, что применительно к миеломе выделяют:

  • разные группы;

  • разные стадии.

Это не одно и то же.

Классификация​

 

Классификация подразумевает определение группы
заболевания или состояния.

Стадия заболевания​

 

Стадия характеризует степень тяжести заболевания.

При определении наиболее подходящего метода лечения учитывают как группу, так и стадию заболевания.

Классификация
Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ) 4, 5

 

Если у вас диагностирована МГНГ, это означает, что количество М-белка в костном мозге крайне низкое и это не привело к развитию каких-либо симптомов или повреждению органов.

Это распространенное состояние, наблюдаемое в 3–4 случаях на 100 человек в возрасте старше 50 лет. Частота развития данного состояния увеличивается с возрастом.

Возможно прогрессирование МГНГ до активной миеломы, однако это случается редко. МГНГ рассматривают как биологическое отклонение от нормы легкой степени. За ним следует наблюдать, но оно обычно не требует лечения.

Солитарная плазмоцитома 3, 4, 6

 

В редких случаях наблюдается единичный очаг поражения (группа опухолевых миеломных клеток). Во многих случаях это костные очаги без признаков отклонений состава костного мозга от нормы. Возможны различные методы лечения, однако чаще всего применяется лучевая терапия.

Активная миелома, или миелома с клиническими проявлениями 3

 

Активная миелома, или миелома с клиническими проявлениями, характеризуется как отклонениями уровня белков и плазматических клеток в костном мозге от нормы, так и поражением костей и различных органов, например почек.

Бессимптомная, или «тлеющая»/несекретирующая, миелома 4, 5

 

Бессимптомная или «тлеющая»/несекретирующая, миелома характеризуется следующими признаками:

  • низкие уровни М-белка в крови или

  • более 10 % плазматических клеток в костном мозге.

При данном заболевании:

  • отсутствуют признаки повреждения органов,

  • отсутствует анемия,

  • отсутствуют костные очаги,

  • отсутствует гиперкальциемия,

  • сохраняется нормальная функция почек.

В большинстве случаев пациентам с бессимптомной или «тлеющей»/несекретирующей миеломой не требуется лечение. Тем не менее такие пациенты должны обязательно находиться под наблюдением врача, чтобы контролировать возможное прогрессирование заболевания. В некоторых случаях дополнительные обследования показывают наличие повышенного риска быстрого развития более серьезной формы миеломы. В такой ситуации врач может принять решение о немедленном начале лечения.

Стадии миеломы 2, 3

Для назначения соответствующего лечения крайне важно определить стадию миеломы. Наиболее распространенный инструмент определения стадии миеломы — Международная система стадирования (ISS). В данной системе учитываются уровни двух конкретных белков в крови, на основании которых определяется 1, 2 или 3-я стадия миеломы.

Когда вам ставят диагноз «множественная миелома», вы можете почувствовать себя одиноким, как никогда прежде. Тем не менее помните, что на каждом этапе этого пути рядом с вами будут не только друзья и близкие, но и команда врачей-специалистов.

Группа специалистов по лечению множественной миеломы называется «междисциплинарной», поскольку в нее входят врачи разных специальностей, которые сообща борются с вашим заболеванием. Если вы будете лучше понимать, в чем заключаются их роли и обязанности, это поможет вам подготовить и задать конкретные вопросы в ходе лечения.

Терапевт (ваш основной лечащий врач)

Скорее всего, когда вы заболели, вы в первую очередь обратились к терапевту. Даже после начала лечения вы, возможно, будете в первую очередь консультироваться с терапевтом по поводу любых проблем со здоровьем.

Гематолог

Терапевт направит вас к специалисту по лечению множественной миеломы - гематологу. Гематологи специализируются в диагностике и лечении заболеваний крови.

Радиолог

Вас также могут направить к радиологу. Это врач, специализирующийся в диагностике и лечении онкогематологических заболеваний методом лучевой терапии.

Хирург-ортопед

Хирург-ортопед специализируется в хирургическом лечении повреждений костей и поможет устранить любые ортопедические (костные) нарушения, которые могут возникнуть в ходе лечения.

Медсестра гематологического отделения

Медсестры гематологического отделения проходят специальную подготовку для совместной работы с гематологом для координации и проведения лечения.

Социальный работник

Социальный работник может помочь вам справиться с эмоциональными, физическими или финансовыми трудностями. Он также может проконсультировать вас о доступных услугах практической поддержки.

Психиатры и психологи

Жизнь с множественной миеломой может быть очень нелегка, в том числе с эмоциональной точки зрения 4. В таких случаях может быть полезна консультация специалиста, психиатра или психолога.

В чем разница между психиатром и психологом?

Психиатр — это врач, специализирующийся на диагностике и лечении психических заболеваний. Психиатры могут в случае необходимости назначать лекарственные препараты, такие как антидепрессанты.

Психолог не является врачом. Он специализируется в психологии и оказании психологической помощи. Психолог не может назначать лекарственные препараты.

Диетологи и специалисты по питанию

Множественная миелома и ее лечение могут быть связаны с трудностями при приеме пищи. Квалифицированный диетолог поможет вам подобрать наиболее здоровый рацион питания на период лечения 4. Диетолог также поможет определить, какие продукты и напитки вам подходят, если у вас наблюдаются следующие нежелательные явления:

  • тошнота,

  • рвота,

  • потеря аппетита,

  • сухость во рту или стоматит.

Фармацевт

Фармацевт не только выдает лекарственные препараты, но и может предоставить полезную информацию о них. Он может ответить на следующие вопросы:

  • когда и как принимать лекарственные препараты;

  • каких побочных эффектов можно ожидать;

  • о том, что делать при развитии побочных эффектов, информацию может предоставить только врач.

Стоматолог

Поскольку миелома влияет на состояние костной системы, возможно поражение челюстей и зубов 4.

Если ваш стоматолог не осведомлен об особых потребностях пациентов с множественной миеломой, расскажите ему о препаратах, которые вы принимаете, или предоставьте ему контактные данные вашего лечащего врача-специалиста для надлежащего планирования необходимого лечения.

 

Хотя множественная миелома до сих пор считается неизлечимым заболеванием, методы контроля течения заболевания в наши дни намного более эффективны, чем прежде 2, 4.

Лечение множественной миеломы направлено на достижение
трех основных целей2, 4:

Остановить или замедлить прогрессирование миеломы.
Достичь ремиссии (периодов, когда симптомы заболевания частично или полностью исчезают) и увеличить ее продолжительность.
Повысить качество жизни пациента, например, за счет снижения выраженности симптомов.

Несмотря на то что многие методы лечения позволяют достичь некоторых (или всех) указанных целей, у большинства пациентов с множественной миеломой наблюдается высокая частота рецидивов. Это означает, что признаки и симптомы миеломы внезапно появляются снова после периода улучшения2, 4. Рецидив может указывать на то, что пациент перестал отвечать на тот или иной вид терапии. В этом случае заболевание оценивают как рефрактерное к данному виду терапии4.

 

Эффективные методы лечения:

Снижение частоты развития осложнений означает:

  • позволяют предотвратить рецидив;

  • снижают частоту развития осложнений;

  • максимально увеличивают продолжительность жизни пациентов2, 4.

  • ограничение влияния онкологического заболевания на организм;

  • предотвращение распространения опухоли;

  • сохранение прочности костей, что обеспечивает более хорошее самочувствие в течение более длительного времени2.

 

Методы лечения множественной миеломы можно в целом разделить на следующие группы2, 7:

  • препараты для лечения миеломы,

  • химиотерапия (два типа),

  • трансплантация стволовых клеток.

В зависимости от типа миеломы и общего состояния здоровья и физической формы, вы будете получать лечение с применением некоторых (или всех) указанных ниже методов. Часто для достижения максимального эффекта применяют сочетание нескольких методов лечения2, 4. Подробная информация о типичных видах комбинированной терапии представлена ниже.

Препараты для лечения миеломы

В последние годы был разработан ряд новых препаратов. Применение комбинаций таких препаратов позволило повысить эффективность терапии миеломы и существенно продлить продолжительность жизни8. Эти препараты можно разделить на четыре основные категории:

В нормальной клетке за расщепление белков отвечают небольшие образования, известные как протеасомы. Они выступают в качестве «мусоросборника», где происходит переработка отработанных белков.

Опухолевые клетки, характеризующиеся ускоренным метаболизмом, крайне активно используют протеасомы, чтобы продолжать функционировать.

Эти препараты напрямую воздействуют на опухолевые клетки и регулируют работу определенных компонентов иммунной системы. Они могут активировать некоторые иммунные клетки и предотвращать активацию определенных сигналов роста опухолевых клеток.

«Модулируя» работу иммунной системы таким образом, они используют внутренние защитные механизмы для борьбы с опухолью.

Эти антитела применяют в иммунотерапии для активации собственной иммунной системы организма в целях устранения опухолевых клеток. Они обладают высоконаправленным действием и связываются с определенными белками на стенках опухолевых клеток. В результате иммунная система распознает эти клетки и атакует их.

Кортикостероиды много лет применяют для лечения миеломы благодаря их способности уничтожать миеломные клетки при использовании в высоких дозах.

Ингибиторы гистондеацетилазы уничтожают клетки за счет воздействия на определенные ферменты, что ослабляет генетическую структуру опухолевых клеток7.

Высокодозная химиотерапия и аутотрансплантация11, 12

Одна из проблем, связанных с химиотерапией, заключается в том, что в высоких дозах она приводит к уничтожению стволовых клеток костного мозга. Именно из этих клеток образуются клетки крови, поэтому они имеют критически важное значение для хорошего самочувствия.

Эту проблему можно решить, получив образец стволовых клеток у пациента до начала высокодозной химиотерапии, чтобы впоследствии при необходимости выполнить их трансплантацию.

Поскольку для пересадки используются собственные клетки пациента, данная процедура называется «трансплантация аутологичных стволовых клеток».

 
Диагностика
Фаза до трансплантации:

Подготовка к трансплантации

 

Индукционная терапия

Аферез - стимуляция и сбор стволовых клеток

Интервал после сбора: от нескольких дней до нескольких месяцев

 

День −2 и день −1 Высокодозная химиотерапия

 

Фаза трансплантации:

День 0 Инфузия стволовых клеток

Фаза после трансплантации

День +17 — день +28

Восстановление формулы крови

  • мониторинг течения заболевания

  • выписка

Возможная поддерживающая терапия

 

День +100

Оценка

 

 

Это начальная терапия, направленная на удаление большинства миеломных клеток из организма пациента.

Стволовые клетки служат материалом для образования всех клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. После индукционной терапии пациенты в течение 5–7 дней получают «фактор роста» (синтетическую форму природного вещества, стимулирующего рост клеток), что способствует росту стволовых клеток. Таким образом стволовые клетки поступают в кровоток, что обеспечивает возможность их сбора с помощью процедуры, известной как аферез.

Для сбора стволовых клеток отбирают образец крови из одной руки и пропускают его через аппарат для афереза, где происходит разделение клеток крови. Стволовые клетки собирают и направляют в лабораторию, где их обрабатывают и замораживают, чтобы при необходимости использовать в дальнейшем. Остаток полученного образца крови переливают пациенту обратно (в другую руку). Процедура афереза занимает около 4 часов и выполняется амбулаторно или стационарно, с непродолжительной госпитализацией.

 

После сбора стволовых клеток пациенты получают высокодозную химиотерапию. Такая химиотерапия характеризуется высокой токсичностью. Возможны следующие клинически значимые побочные эффекты:

  • инфекции,

  • нарушения пищеварения,

  • полная потеря аппетита,

  • стоматит,

  • диарея,

  • кровотечение,

  • потеря волос.

Для снижения риска развития таких побочных эффектов и их устранения может потребоваться провести в больнице 2–3 недели.

После завершения высокодозной химиотерапии пациенту выполняют трансплантацию ранее собранных стволовых клеток. Процесс, благодаря которому стволовые клетки обеспечивают восстановление формулы крови пациента, называется «приживление».

Для образования достаточного количества клеток крови из пересаженных стволовых клеток требуется 10–14 дней.

Аллогенная трансплантация12

При данном типе трансплантации стволовые клетки получают у другого человека — совместимого донора (обычно брата или сестры пациента).

Цель аллогенной трансплантации — использовать возможности иммунной системы донора для борьбы с миеломой.

Тем не менее такой вид трансплантации сопряжен с определенными рисками. Наиболее значимый из них — риск инфекции или негативной реакции тканей организма на пересаженные донорские клетки.

Стандартная химиотерапия

Препараты для стандартной химиотерапии принимают внутрь или вводят внутривенно (с помощью капельницы). Основная цель их применения — уничтожение раковых клеток7.

 

В период лечения

Вам будут регулярно назначать приемы у врача, на которых вы сможете обсудить все, что вас беспокоит2. Обязательно сообщайте о любых симптомах, даже если они кажутся вам незначительными, например о постепенной потере чувствительности в стопах и кистях рук. Эти симптомы часто указывают на периферическую нейропатию (повреждение нервов). В этом случае вашим врачам потребуется скорректировать схему лечения.

Помимо плановых визитов, обязательно сообщайте вашим лечащим врачам обо всех случаях повышения температуры или кровотечения. Эти симптомы требуют немедленного лечения.

После окончания лечения2, 4

Ваши лечащие врачи оценят эффективность выполненного лечения по следующим критериям:

  • отклонения уровня белков в крови и моче от нормы;

  • результаты анализа костного мозга;

  • результаты магнитно-резонансной томографии костной ткани, с дополнительной ПЭТ и рентгенологическим исследованием при необходимости.

Эти обследования позволят оценить полноту ремиссии. Чем выше полнота ремиссии, тем больше будет ее продолжительность.

После лечения

На основании результатов анализа крови и мочи ваш лечащий врач определит, как часто вам нужно будет являться на осмотр. Крайне важно связываться с вашим лечащим врачом между такими плановыми визитами при появлении вызывающих беспокойство симптомов, таких как повышение температуры и боль. В таких случаях следует немедленно обратиться к врачу, не дожидаясь следующего планового осмотра.

Что такое множественная миелома?

Каждая здоровая клетка в организме подчиняется определенным правилам, а именно:

 

  • делится только при необходимости;

  • меняется, когда это нужно;

  • погибает, когда это требуется организму1.

К сожалению, опухолевая клетка нарушает все эти правила, а именно:

 

  • делится не тогда, когда нужно;

  • делится не там, где нужно;

  • развивается не так, как требуется для ее нормального функционирования1.

Множественная миелома — это злокачественная опухоль

развивающаяся из плазматических клеток,  лимфоцитов костного мозга, способных вырабатывать антитела. Опухолевые плазматические клетки называют миеломными клетками2,3. Множественная миелома может проявляться в форме опухоли, поражения костей или и того, и другого. Пораженный участок кости называют костным очагом. Множественная миелома развивается в костях, где костный мозг взрослого человека особенно активен2, 3.

 

Миелому называют «множественной», поскольку она часто вызывает поражение нескольких костей2, 4.

 

Миелома чаще всего поражает костный мозг в2, 4:

  • костях позвоночника,

  • костях черепа,

  • костях таза,

  • костях грудной клетки,

  • костях, образующих плечевые и тазобедренные суставы.

Данное заболевание обычно не затрагивает кости кистей, стоп, предплечий и голеней4.

 

Накопление миеломных клеток в костном мозге приводит к развитию ряда нарушений здоровья.

 

Высвобождение кальция из поврежденной кости и его попадание в кровоток может стать причиной:

  • чувства жажды,

  • тошноты,

  • рвоты,

  • спутанности сознания,

  • запора2, 4.

Избыточное образование одного вида аномальных антител

известного как М-белок, может приводить к ухудшению кровотока и повреждению почек2, 3.

Нарушение соотношения клеток, формирующих и разрушающих костную­ ткань

(остеобластов и остеокластов), может приводить к снижению ее плотности и повреждению костей3, 4.

Снижение числа эритроцитов может стать причиной развития анемии

которая, в свою очередь, вызывает слабость и чувство усталости2, 3.

Снижение числа лейкоцитов может повысить риск развития инфекционных заболеваний

а также замедлить выздоровление при таких заболеваниях2, 3.

  1. Cancer Research UK. How cancer starts. Доступно по ссылке: www.cancerresearchuk.org/about-cancer/what-is-cancer/how-cancer-starts. По состоянию на август 2018 г.
  2. Myeloma UK. Myeloma: an introduction. Доступно по ссылке: www.myeloma.org.uk/wp-content/uploads/2018/03/Myeloma-UK-Myeloma-An-Introduction.pdf. По состоянию на август 2018 г.
  3. International Myeloma Foundation. Concise review of the disease and treatment options. 2017 edition. Доступно по ссылке: www.myeloma.org/sites/default/files/images/publications/UnderstandingPDF/concisereview.pdf. По состоянию на август 2018 г.
  4. Myeloma Patients Europe. Multiple Myeloma — A Patients' Guide. Доступно по ссылке: www.mpeurope.org/files/Patients-guide-mpe-web-version-V2.pdf. По состоянию на август 2018 г.
  5. International Myeloma Foundation. Understanding MGUS and smoldering multiple myeloma. Доступно по ссылке: www.myeloma.org/sites/default/files/images/publications/UnderstandingPDF/u-mgus_smm.pdf. По состоянию на август 2018 г.
  6. Moreau P, et al. Ann Oncol. 2017;28 (Suppl 4):iv52–iv61.
  7. Multiple Myeloma /research Foundation. Standard treatments. Доступно по ссылке: https://themmrf.org/multiple- myeloma/treatment-options/standard-treatments. По состоянию на август 2018 г.
  8. Dimopoulos MA, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2015;12:42–54.
  9. Palumbo A, et al. Blood. 2008;111:3968–3977.
  10. NHS. Treatment: multiple myeloma. Доступно по ссылке: www.nhs.uk/conditions/multiple-myeloma/treatment. По состоянию на август 2018 г.
  11. Miceli T, et al. Clin J Oncol Nurs. 2013;17(suppl):13–24.
  12. Myeloma UK. High-dose therapy and autologous stem cell transplantation. Доступно по ссылке: www.myeloma.org.uk/wp-content/uploads/2018/03/Myeloma-UK-HDT-SCT-Infoguide.pdf. По состоянию на август 2018 г.
  13. Esma F, et al. Expert Opin Pharmacother. 2017;18:1127–1136.
  14. Bendamustine hydrochloride Summary of Product Characteristics, Jan 2018.