Хирургическое лечение

Решение врача-хирурга по поводу тактики лечения и планируемого хирургического вмешательства зависит от оценки характеристик, размеров и распространения опухоли.

 

Решение в пользу хирургического лечения при выборе тактики лечения обусловлено стремлением к излечению заболевания: фактической целью лечения является полное удаление опухоли. Применяемый метод хирургического вмешательства называется радикальной простатэктомией, этот вид операции включает удаление предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов в области предстательной железы и малого таза. Лимфатические узлы — это железы небольшого размера, в чьи функции входит фильтрация биологической жидкости и белков (и вероятно опухолевых клеток), содержащихся в лимфатических сосудах. Удаление лимфатических узлов выполняют с целью гарантированного полного удаления опухоли и более точного определения стадии заболевания. Хирургическое вмешательство обычно выполняют под местно-регионарной антестезией, т. е. с помощью инъекции небольшого объема анестетика в оболочку спинного мозга (как правило, в сочетании с седацией), или под общим наркозом.

 
Открытое хирургическое вмешательство

Это довольно сложная операция, которая предусматривает удаление предстательной железы через разрез передней брюшной стенки — по средней линии от пупка до лобковой кости — или через разрез в промежности между мошонкой и анальным отверстием (данный метод используется редко).

Лапароскопическая операция

Вид вмешательства, существенно более продолжительный по времени, чем предыдущий описанный метод, который, однако, характеризуется значительно более коротким периодом послеоперационного восстановления: операцию проводят путем выполнения небольших разрезов в нижней части передней брюшной стенки размером около 1 см, через которые вводят видеокамеру и необходимые инструменты, с целью выполнения удаления предстательной железы.

Роботизированное хирургическое вмешательство

Операция проводится по той же методике, что и лапароскопическое вмешательство, но при этом используется роботизированное оборудование. Данная техника позволяет хирургу выполнять операцию более чем с 20-кратным увеличением изображения и с изображением в режиме 3D, что обеспечивает более высокую точность вмешательства, чем при открытом доступе или при проведении стандартной лапароскопической операции. Кроме того, в данном случае сокращаются сроки послеоперационного восстановления, однако эта техника требует наличия специализированного оборудования.

 

Гистологическое исследование

 

Ткани, удаленные во время операции, исследуют с целью получения дополнительной информации о заболевании и уточнения некоторых важных параметров, таких как распространение опухоли, стадия, биологические характеристики заболевания, определяющие агрессивность опухоли. Проводится также исследование прилегающих зон с лимфатическими узлами с целью проверки наличия в них опухолевых клеток. На основании исследования оценивают необходимость в проведении адъювантной, то есть дополнительной, терапии, которая применяется в дополнение к хирургическому лечению, в частности лучевой терапии или гормональной терапии.

 

Послеоперационные возможные побочные эффекты

 

Обычно при отсутствии осложнений пациента выписывают из больницы приблизительно через 1 неделю после операции. Катетер, установленный в мочевом пузыре во время оперативного вмешательства, сохраняют, как правило, в течение 5–10 дней, в зависимости от хирургической техники, которая применялась у пациента.

В течение этого периода назначают определенные лекарственные препараты, с целью облегчения послеоперационных процедур и заживления послеоперационной раны. Вместе с тем, в зависимости от объема вмешательства, у пациента с перенесенной радикальной простатэктомией, могут наблюдаться некоторые негативные последствия. Наиболее значимыми побочными эффектами могут быть эректильная дисфункция, в частности снижение или полное отсутствие эрекции, и недержание мочи. После удаления катетера и мочевого пузыря самопроизвольное мочеотделение является нормальным явлением. Процесс восстановления нормального механизма мочеиспускания занимает несколько месяцев, в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства и хирургической техники. Реабилитация играет ключевую роль в уменьшении выраженности симптомов недержания мочи, по возможности ее следует начинать до хирургического вмешательства. Через 30–45 дней после операции врач-специалист оценивает показатели ПСА, с целью подтверждения нормализации показателей. Если уровни ПСА повышаются, врач-специалист оценивает полученные данные, а также вероятность возобновления роста опухоли.

 

Гормональная терапия

Гормональная терапия относится к противоопухолевой терапии, которая замедляет или подавляет рост злокачественной опухоли, для роста которой необходимы гормоны. Гормональную терапию также называют гормональным лечением или эндокринной терапией.

 

Гормональную терапию применяют с целью:

 

  • Лечения онкологического заболевания. Гормональная терапия может снизить вероятность рецидива опухоли, либо остановить или замедлить ее рост.

  • Уменьшения выраженности симптомов онкологического заболевания. Гормональная терапия может применяться для уменьшения выраженности или профилактики симптомов у мужчин с раком предстательной железы, у которых невозможно проведение хирургического вмешательства или лучевой терапии.

 

Кому назначают гормональную терапию?

 

Гормональную терапию применяют для лечения рака предстательной железы и рака молочной железы, поскольку при этих заболеваниях для роста опухоли необходимы гормоны. Гормональную терапию наиболее часто применяют в сочетании с другими видами противораковой терапии. Виды лечения, показанные пациенту, зависят от типа злокачественной опухоли, степени ее распространения, потребности в гормонах для опухолевого роста и наличия сопутствующей патологии.

 

Виды гормональной терапии

 

Гормональная терапия с точки зрения подходов делится на две большие группы: методики, направленные на блокирование способности организма синтезировать гормоны, и методики, направленные на изменение механизма действия гормонов в организме.

 

 

Как гормональную терапию применяют в сочетании с другими видами противораковой терапии?

 

При сочетанном применении с другими видами лечения гормональная терапия может обеспечить:

 

  • Уменьшение размеров опухоли до выполнения хирургического вмешательства или проведения лучевой терапии. Такой подход называют неоадъювантной терапией.

 

  • Снижение риска рецидива злокачественного процесса после основного лечения. Такой подход называют адъювантной терапией.

Разрушение опухолевых клеток, возобновивших свой рост или распространившихся в другие области организма.

Гормональная терапия может сопровождаться развитием побочных эффектов.

Поскольку гормональная терапия блокирует способность организма синтезировать гормоны или влияет на механизм действия гормонов, это может вызвать нежелательные побочные эффекты. Возникшие побочные эффекты зависят от вида гормональной терапии, которую получает пациент, и от характера реакции организма на данный вид терапии. Пациенты по-разному реагируют на один и тот же вид лечения, поэтому побочные эффекты у пациентов могут различаться. Некоторые побочные эффекты зависят от половой принадлежности пациентов.

Некоторые наиболее распространенные побочные эффекты, наблюдаемые у мужчин, которые получают гормональную терапию по поводу рака предстательной железы, включают:

 

  • ощущение «приливов» (резкое повышение температуры тела, потливость);

  • потеря интереса к сексу или неспособность к сексуальному контакту;

  • повышенная хрупкость костей;

 

  • диарея;

  • тошнота;

  • увеличенные и болезненные молочные железы;

  • утомляемость.

 

Чего следует ожидать при приеме гормональной терапии?

 

Как проводится гормональная терапия

Гормональную терапию проводят разными способами. Некоторые наиболее часто применяемые способы включают:

  • Пероральный. Гормональные препараты представлены в виде таблеток, которые пациенты принимают внутрь.

  • Инъекционный. Гормональная терапия проводится в виде внутримышечных инъекций в область плеча, бедра, ягодицы или непосредственно подкожно в зоны плеча, бедра или живот с выраженной подкожной жировой клетчаткой.

  • Хирургический. Вам могут провести операцию по удалению органов, вырабатывающих гормоны. У женщин в рамках такого метода удаляют яичники. У мужчин удаляют яички.

 

Каким образом я узнаю, что гормональная терапия эффективна?

Если вы принимаете гормональную терапию по поводу рака предстательной железы, вы будет регулярно проходить исследования на ПСА. Если гормональная терапия эффективна, показатели ПСА будут оставаться на прежнем уровне или снижаться. Однако если уровни ПСА повышаются, это может быть признаком того, что лечение более не эффективно.

 

Как гормональная терапия может влиять на организм пациента?

Гормональная терапия влияет на организм различными способами. Самочувствие пациента зависит от типа злокачественной опухоли, степени ее распространения, вида получаемой гормональной терапии и дозы препаратов. Ваши лечащие врачи и медсестры не могут знать наверняка, как вы будете себя чувствовать в период проведения гормональной терапии.

Где проводят гормональную терапию?

Это зависит от вида и способа применения назначенной гормональной терапии. Гормональную терапию можно принимать в домашних условиях. Гормональную терапию также могут назначить для проведения в условиях поликлиники, дневного стационара или больницы.

 

Особые потребности в питании

Гормональная терапия по поводу рака предстательной железы может сопровождаться увеличением массы тела. В случае если увеличение массы тела становится для вас проблемой, проконсультируйтесь с лечащим врачом.

 

Профессиональная деятельность в период гормональной терапии

Гормональная терапия не должна влиять на вашу способность выполнять свои профессиональные обязанности.

 

Новые методы лечения

 

В арсенале практической медицины для лечения рака предстательной железы появляются новые лекарственные препараты с инновационными механизмами действия. Это препараты, которые воздействуют на опухоль посредством различных механизмов действия, в их число входят новые препараты для химиотерапии, радиофармацевтические препараты и новые препараты для гормональной терапии.

В случае развития каких-либо нежелательных явлений при применении лекарственных средств необходимо сообщить об этом лечащему врачу.

  • Около 20 % случаев рака предстательной железы, диагностированных с помощью биопсии, были выявлены у пациентов с «нормальными» показателями ПСА.

  • Показатели ПСА могут быть повышены при наличии простатита или доброкачественной гипертрофии предстательной железы.

  • Незначительные изменения показателей ПСА могут быть обусловлены причинами не до конца выясненными, но определенно не связанными с какой-либо патологией. 

В отличие от этого, у мужчин, которые уже получали лечение по поводу рака предстательной железы, тест ПСА, выполняемый для контроля заболевания в динамике, является очень полезным инструментом оценки эффективности терапии; в действительности, уровень ПСА после лечения возвращается к нормальным значениям в сроки, варьирующие в зависимости от полученной терапии.

 

Лучевая терапия

Для разрушения опухолевых клеток используют высокочастотную радиацию, сохраняя при этом здоровые ткани. Существует 2 типа лучевой терапии при лечении рака предстательной железы.

 

Дистанционная лучевая терапия

 

Дистанционная лучевая терапия проводится с помощью аппарата, линейного ускорителя, излучающего рентгеновские лучи, которые воздействуют на предстательную железу и вызывают гибель опухолевых клеток; метод может быть приемлемым вариантом лечения у пациентов с раком предстательной железы любого класса риска. Как определяют область целевого воздействия для лучевой терапии? Врач-радиолог проводит КТ-исследование (компьютерную томографию) органов брюшной полости пациента, которое называется центрированием, позволяющее точно локализовать область, подлежащую облучению, с определением опухолевых клеток и обеспечением защиты здоровых органов.

Затем наступает очередь очень важной фазы, фазы планирования лечения: врач составляет индивидуально подобранный, учитывающий интересы пациента план, направленный на защиту от радиации органов, расположенных в зоне риска, таких как прямая кишка, мочевой пузырь, головки бедренных костей и кишечник. Наиболее часто применяются такие методики, как трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT) и лучевая терапия, модулированная по интенсивности (IMRT), определяемые как конформационные методы обработки, после того, как стало возможным моделировать облучение вокруг железы целевого воздействия (предстательной железы), обеспечивая максимально щадящее воздействие на соседние органы.

Существует также методика лучевой терапии под визуализационным контролем (IGRT), которая позволяет локализовать облучение, благодаря возможности получения изображения, позволяющего определять топографию предстательной железы при каждом сеансе терапии с более высокой точностью.

 

Брахитерапия

 

Этот вид лучевой терапии предусматривает внедрение источников радиоактивного излучения небольшого размера непосредственно в предстательную железу хирургическим способом. Эта тактика лечения наиболее эффективна у пациентов из категории низкого риска, тогда как у пациентов из категории промежуточного риска чаще проводят дистанционную лучевую терапию или гормональную терапию.

Источники излучения могут быть:

  • Постоянными: небольшие капсулы с йодом или палладием вводят в предстательную железу и впоследствии не удаляют.

  • Временные: источники с иридием вводят в предстательную железу в количестве, варьирующем в зависимости от плана лечения; впоследствии их удаляют.

 

Лучевая терапия и побочные эффекты

 

В конце курса лучевой терапии проводят периодическое обследование пациента с целью оценки побочных эффектов и контроля показателей ПСА.

 

Химиотерапия

Химиотерапия способствует разрушению опухолевых клеток путем подавления их роста посредством применения лекарственных препаратов, относящихся к классу противоопухолевых препаратов. Опухолевые клетки размножаются быстрее, чем нормальные клетки; активные вещества, применяемые в химиотерапии, воздействуют на механизмы, связанные с размножением клеток, вызывая гибель клеток в процессе размножения (цитостатический эффект).

 

Почему пациенту необходима химиотерапия?

 
  • Для уменьшения размеров опухоли.

  • Для достижения контроля над заболеванием и замедления его дальнейшего развития.

  • Для уменьшения выраженности симптомов и облегчения боли, вызванных метастазами, и сохранения достойного качества жизни.

В прошлом такая тактика лечения не применялась широко при лечении рака предстательной железы; препараты предыдущих поколений не обладали высокой эффективностью в отношении данной опухоли. В последние годы в лечении заболевания был достигнут значительный прогресс, химиотерапию применяют в основном на стадии метастазирования, т. е. при распространении опухоли за пределы предстательной железы и недостаточной эффективности гормональной терапии.

 
  1. European Association of Urology, [Электронный ресурс]: https://patients.uroweb.org/cancers/prostate-cancer/#Treatment_of_prostate_cancer Дата обращения: 04.02.2021