Особые группы пациентов
Инф екция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) —
одна из самых масштабных эпидемий конца XX — начала XXI века.
Доступность и эффективность с овременных противовирусных препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции, повысили качество и продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Средний возраст ЛЖВ увеличивается, и ожидается, что эта тенденция сохранится и в будущем [1].
Увеличение возраста и продолжительности жизни ЛЖВ привело к разработке новых подходов к лечению заболевания 23. Эти новые подходы должны учитывать, что 23:
Чем старше ВИЧ-инфицированный человек, тем чаще у него встречаются другие заболевания (например, болезни сердца, центральной нервной системы, печени и других органов).
С возрастом меняется обмен веществ и, поэтому, повышается чувствительность организма к неблагоприятным эффектам препаратов против ВИЧ: растет риск проявления их токсичности (побочных эффектов).
Чем дольше человек болеет ВИЧ и принимает специальные лекарства, тем выше вероятность привыкания вируса к препарату и снижения эффекта терапии.
Следовательно, выбор препаратов против ВИЧ должен проводиться с учетом особенностей ВИЧ-инфицированного человека (возраст, сопутствующие болезни, переносимость лекарств). Иными словами, используя медицинскую терминологию:23
Выбор специальных антиретровирусных препаратов должен проводиться с учетом «особых групп» ЛЖВ.
Давайте вместе с вами разберемся, что же это за «особые группы» пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Что означают «особые группы» ВИЧ-инфицированных?23
Само определение — «особые группы» ВИЧ-инфицированных — говорит о том, что, помимо ВИЧ, у таких людей есть еще некие дополнительные особенности, характеристики или признаки, которые могут повлиять на исход лечения, если их не учитывать.
В зависимости от того, какая дополнительная особенность здоровья у ВИЧ-инфицированного человека имеется, принято говорить о таких «особых группах», как:
- ЛЖВ и имеющие заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) или риск развития таковых
- ВИЧ-инфицированные люди с заболеваниями ЦНС, в том числе вызванными токсичным действием антиретровирусных препаратов
- ЛЖВ с заболеваниями печени
- ВИЧ-инфицированные люди, у которых вирус утратил чувствительность к препаратам, и заболевание перешло в активную форму
Также, к «особым группам» относятся дети, подростки и женщины репродуктивного возраста.
Давайте подробнее разберемся с каждой «особой группой» ЛЖВ.
ЛЖВ, имеющие заболевания сердечно-сосудистой системы
Основной критерий данно й группы — наличие заболевания ССС2.
К заболеваниям ССС относятся все болезни, связанные с сердцем и сосудами: инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, инсульт, гипертоническая болезнь, атеросклероз.
Независимо от того, имеет человек ВИЧ-инфекцию или нет, такие болезни чаще всего развиваются у людей старше 40 лет. Поэтому, конечно, ЛЖВ попадают в эту особую группу, если они старше 40 лет. Однако, е сли заболевание ССС есть у ВИЧ-инфицированного человека моложе 40 лет, он все равно будет отнесен к этой группе риска.
Опять же, независимо от того, инфицирован человек или нет, заболевания ССС чаще развиваются, если есть нарушения в обмене липидов (жиров), например, ожирение, избыточная масса тела или атеросклероз. И, как вы уже, наверное, догадались, ожирение или атеросклероз тоже являются критерием для того, чтобы отнести ЛЖВ в эту группу.
ЛЖВ, которые попали в эту группу, рекомендовано специальное антиретровирусное лечение, которое не будет наносить вред сердцу и/или сосудам.
ВИЧ-инфицированные люди с заболеваниями ЦНС
Основным критерием для данной группы является наличие заболевания ЦНС2.
Заболевания ЦНС проявляются нарушениями памяти, внимания, сна. С нарушением работы ЦНС связаны изменения настроения: раздражительность, агрессия, мысли о смерти (или попытки самоубийства), потеря интереса к жизни, безразличие.
Гораздо реже нарушения работы ЦНС приводят к тому, что человек не может выполнить простые действия. Это связано с тем, что тело, как бы, перестает слушаться. Например, человек не может застегнуть пуговицу, потому что не слушаются руки, не может подняться по лестнице, потому что ноги не слушаются, не может взять кружку со стола, так как трясутся руки.
Возможно, хотя и довольно редко, нарушение чувствительности: человек трогает предмет и не понимает, предмет теплый или холодный, гладкий или шершавый, или появляется чувство покалывания, «мурашек» в руках и ногах.
Все эти нарушения могут быть связаны с заболеваниями ЦНС или с некоторыми препаратами для лечения ВИЧ-инфекции.
Независимо от того, что стало причиной подобных нарушений, такие ЛЖВ будут отнесены к «особой группе» ВИЧ-инфицированных, и врач будет подбирать специальное лечение, чтобы защитить нервную систему от дополнительного повреждения.
ЛЖВ с заболеваниями печени
Как вы уже догадались, основным критерием для данной группы является наличие заболевания печени2.
В эту группу будут отнесены все ЛЖВ, имеющие гепатит (вирусный, алкогольный) и любые другие заболевания и нарушения работы печени.
В некоторых случаях человек не знает о заболеваниях печени, и только врач с помощью специальных тестов может определить такие нарушения. Возможно, вы слышали об этих анализ ах и даже сдавали их. На этих тестах исследуется уровень ферментов печени, которые называются трансаминазами: АСТ и АЛТ).
Так вот, повышение АСТ и АЛТ тоже является признаком нарушения функции печени и, конечно, если врач находит у ВИЧ-инфицированного человека эти признаки, то относит его к «особой группе».
Это важно, так как необходимо в дальнейшем подобрать терапию, которая будет подавлять вирус и не будет оказывать токсическое/повреждающее действие на печень.
ВИЧ-инфицированные люди, у которых вирус утратил чувствительность к препаратам
Основным критерием для данной группы является снижение или потеря эффективности терапии против ВИЧ-инфекции2.
Предположим, что сначала ВИЧ-инфицированный человек принимал специальные препараты, которые подавляли развитие вируса. В какой-то момент пациент начал пропускать прием препаратов. В этом случае вирус получил возможность адаптироваться к препаратам, научился защищаться от них и, в результате, несмотря на то, что человек продолжает лечение, вирус начинает активно размножаться, а заболевание переходит в активную форму.
Хочу обратить ваше внимание, что ВИЧ-инфицированные люди, которые попадают в эту группу, чаще всего виноваты сами в сложившейся ситуации, так как не выполняли предписания врача:
- Препараты против ВИЧ надо принимать по строго заданной схеме
- В строго обозначенное время
- Не пропускать прием
Даже небольшое отступление от этих правил поможет вирусу привыкнуть к лекарствам.
Как вы помн ите, включение ЛЖВ в каждую «особую группу» связано с тем, что из-за особенностей здоровья этим людям нужно выбирать специальную терапию. Пожалуй, эта группа ЛЖВ является самой непростой, потому что:
- Если человек нарушил схему лечения один раз, скорее всего, он не будет принимать препараты по правилам и в дальнейшем.
- Конечно, это опять приведет к тому, что вирус привыкнет, но уже ко второй (третьей, четвертой) схеме лечения.
Как вы думаете, сколько таких схем может подобрать врач? Ведь после каждой смены препаратов вирус становится сильнее. Чем подавить ВИЧ? Если к большинству препаратов ВИЧ у же привык. Поэтому, чтобы не попасть в эту группу, надо стремиться к максимальному соблюдению правил приема лекарств.
ВИЧ-инфицированные дети и подростки
Ежегодно в мире растет число детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция 4.
Чаще всего дети первых лет жизни заражаются от ВИЧ-инфицированной матери. Заражение может произойти в процессе беременности, но, чаще всего, дети заражаются при родах или вскоре после рождения, при грудном вскармливании. ВИЧ-инфекция у ребенка может протекать какое-то время бессимптомно, но, обычно, проявляется отставанием в развитии 5.
В случае вовремя начатой терапии дети могут прожить долгую и качественную жизнь, средняя продолжительность которой не уступает продолжительности жизни человека с отрицательным статусом. В связи с этим очень важно вовремя обследовать ребенка и начать лечение, которое называется антиретровирусной терапией 6.
В подростковом возрасте (с 10 до 17 лет) дети могут заражаться через прием инъекционных наркотиков, реже – через медицинские процедуры или при половых контактах 7.
Единственным возможным способом лечения ВИЧ-инфекции, который сохранит и обеспечит качественную жизнь ребенку, является антиретровирусная терапия. Все дети с ВИЧ-инфекцией должны получать лечение, как правило, это прием одновременно нескольких препаратов 58.
Является ли безопасным применение антиретровирусных препаратов для ребенка?
Ответ простой — выбор препаратов для лечения детей осуществляется только с учетом их эффективности и безопасности, эти схемы разрешены к применению именно у детей, изучены и перечислены в специальных медицинских руководствах.
Современные препараты для лечения детей с ВИЧ+ статусом разработаны с учетом особенностей детского возраста: некоторые препараты можно измельчить и размешать в воде, а затем — в любимом напитке ребенка — соке, смеси или минеральной воде, что позволяет, в зависимости от индивидуальных предпочтений, сделать вкус препарата приятным именно для вашего ребенка, они подходят для детей разного возраста и разной массы тела, ну и, наконец, кроме таблеток, есть и другие варианты — сиропы и суспензии.
Женщины репродуктивного возраста
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в значительной степени зависит от активности вируса 910[1]2.
Активность вируса можно подавить, если 1112[^16]:
- ВИЧ-инфицированная женщина, планирующая беременность, принимает специальные препараты для лечения ВИЧ-инфекции.
- Антиретровирусные препараты назначаются в родах.
Если ВИЧ-инфицированная беременная женщина не выполняет эти два правила, то с вероятностью 40% ребенок будет инфицирован11. На 35-й неделе беременности и в родах вероятность инфицирования ребенка возрастает до 80% 11.
При этом риск заражения ребенка снижается до 0,5–1% на фоне применения современных антиретровирусных препаратов (АРВП) для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) 1112.
Таким образом, специальная АРТ необходима всем ВИЧ-инфицированным беременным.
При беременности рекомендованы схемы ВААРТ на основе, минимум, трех препаратов 1311143, что является одним из условий успешного подавления ВИЧ:
- Три активных компонента, благодаря разному механизму действия, усиливают эффект друг друга и лишают вирус возможности сформировать устойчивость к назначенному лечению
- Такой подавленный вирус не сможет инфицировать ребенка
Другим условием успешной АРТ является регулярный прием назначенных врачом препаратов против ВИЧ на протяжение всего периода беременности, причем крайне желательно, чтобы все лекарственные препараты принимались ВИЧ-инфицированной беременной женщиной в строго указанное врачом время, не допуская ни одного пропуска приема препарата.
Почему это так важно? Дело в том, что нарушение режима терапии дает вирусу шанс выработать защитные механизмы против действия лекарства. Такой вирус становится более устойчивым к АРТ. А это значит, что растет вероятность инфицирования новорожденного!
Таким образом, мы с вами ответили на следующие вопросы:
- ВИЧ-инфицированная женщина может родить здорового ребенка
- Для того, чтобы родить здорового ребенка она должна принимать назначенные ей врачом АРВП по строго заданной схеме
Является ли безопасным применение антиретровирусных препаратов для ребенка?
Выбор АРВП у беременных осуществляется с учетом их эффективности и безопасности для матери и ребенка 1114. Эффективные и безопасные схемы, разрешенные к применению беременными женщинами, изучены и перечислены в специальных медицинских руководствах 2. Врач назначает АРТ при беременности в соответствии с международными рекомендациями 23.
Оценку безопасности АРТ у ВИЧ-инфицированных беременных женщин осуществляет специальный международный регистр мониторинга исходов беременности на АРТ 12. Целью регистра является обнаружение любых токсичных явлений, связанных с любыми лекарственными препаратами, применяемыми у беременных женщин 12.
